徐春芳

（復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院綜合ICU，上海 201700）

機械通氣是ICU救治危重病患者的一項重要措施，通常需要建立人工氣道即氣管插管或氣管切開作為緊急搶救措施，具有一定創(chuàng)傷性，清醒患者很難耐受氣管導管的刺激，增加了患者生理與心理的不適感[1]，非計劃性拔管事件時有發(fā)生。非計劃性拔管的發(fā)生，可能造成患者住院天數(shù)延長、住院費用增加，甚至危及患者的生命導致死亡。舒適護理[2]是一種整體的、個性化的、創(chuàng)造性的有效護理模式，使患者達到在生理、心理、社會上最愉快的狀態(tài)或降低其不愉快程度。了解ICU機械通氣患者不適原因，并給予針對性的舒適護理，減少患者痛苦和不適，有效減少非計劃性拔管的發(fā)生。

1 影響機械通氣患者舒適的因素

1.1 生理因素

1.1.1 氣管插管

插管時引起口腔黏膜撕裂傷、牙齒損傷等機械性損傷，氣管導管對氣管黏膜的壓迫刺激，表現(xiàn)為異物感、口咽脹痛、牙齦腫痛、干燥等癥狀[3]。這些不適可引起患者躁動、不合作，甚至發(fā)生吐管或拔管現(xiàn)象[4]。

1.1.2 吸痰

機械通氣時，由于不能關閉聲門，患者無法自行咳出分泌物，需依靠氣管內吸痰才能保證呼吸道通暢，有調查表明[5]58.3%的患者感覺吸痰不適。

1.1.3 言語溝通障礙

使用氣管插管，患者無法說話，溝通障礙使患者感到痛苦，有的患者因自己的想法和不適感無法與醫(yī)護人員交流，使患者產生一種被封閉、被控制的感覺[6]。

1.1.4 口干口渴

機械通氣時患者不能閉口，不能吞咽，常感到口干、口渴。王曙紅[7]在對43例全麻手術后機械通氣患者舒適度影響因素的調查分析中，表明79.1%的患者感覺口干、口渴，位列第一位。

1.1.5 活動受限

插管患者行機械通氣時，呼吸機螺紋管的牽制，身體不同部位的引流管及各種監(jiān)護導聯(lián)線，肢體的約束，使患者活動受限，長時間的臥床嚴重者可引起壓瘡[8]，影響患者舒適度。

1.1.6 物理約束

為防止拔管，患者常被物理約束以限制活動，嚴重影響患者舒適度。尤其是不能及時解除身體約束或被濫用時，患者會感到生氣、心煩[9]。

1.1.7 人機對抗

人機對抗[10]是指患者的自主呼吸與呼吸機控制的呼吸不同步，表現(xiàn)為躁動、憋氣，甚至吐管，導致非計劃性拔管等意外事件的發(fā)生。

1.1.8 睡眠障礙

陌生的環(huán)境、呼吸機的使用、各種機器的報警聲、燈光、醫(yī)護人員的操作都會影響患者的睡眠而出現(xiàn)睡眠剝奪。實驗證明，睡眠剝奪2～5d后會出現(xiàn)焦慮、多疑、也有出現(xiàn)錯覺、譫妄等精神癥狀[9]。

1.2 心理因素

1.2.1 孤獨

ICU為重癥監(jiān)護病房，陌生的環(huán)境、各種儀器的使用、醫(yī)護人員的交談，會讓患者對自己的病情產生強烈的擔憂和焦慮感；人工氣道的建立導致語言交流障礙，一定程度上加重了患者的孤獨感[11]。

1.2.2 抑郁

許貝[12]運用心理健康狀況自評量表（SCL-90）對機械通氣患者進行測定，發(fā)現(xiàn)患者的抑郁、焦慮、緊張等4項不良心理反應高于國內常模，特別是一時無法脫離呼吸機的患者常表現(xiàn)煩躁、不能忍受，甚至強行拔管，無奈后又轉為抑郁狀態(tài)。

1.2.3 恐懼

1.3 社會因素

1.3.1 周圍環(huán)境

ICU封閉的環(huán)境、儀器的報警、長明燈的照明、都可對其構成不良刺激。沒有親人陪伴、護士不能經常與之交談，引起患者緊張、甚至煩躁。

1.3.2 家庭經濟因素

長期機械通氣患者往往因為家庭經濟、醫(yī)療費用、家庭關系等加重患者心理負擔。

2 機械通氣患者的舒適護理

2.1 生理舒適護理

2.1.1 氣管插管的舒適護理

經口插管的患者，妥善固定插管，準確記錄插管的深度并做好交班。調整呼吸機管道至合適高度，及時調整膠布和寸帶的松緊度，防止引起刺激性咳嗽和套管滑脫增加患者不適。及時清除口腔分泌物保持局部皮膚干燥，增加舒適感。

2.1.2 吸痰的舒適護理

根據(jù)聽診確定痰液的位置、性狀、體位，體位變化前后根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測值、咳嗽癥狀、氣道壓力變化做到適時吸痰[13]。人工氣道的濕化溫度36℃±，增加呼吸道舒適感[14]。

鼻塞、鼻部脹痛、煩躁不安、溢淚、鼻癢、打噴嚏、頭面部疼痛及壓迫感、睡眠困難、夜間睡眠質量9項癥狀出現(xiàn)的例數(shù)如表1所示，其余10項無明顯差異。

2.1.3 言語溝通障礙的舒適護理

不斷完善各種非語言交流技巧，教會患者運用手勢、眼神、表情、寫字板書寫、認讀卡片等方式進行非語言交流，表達自己感受和意圖。黎巧玲[15]通過研究表明除給予常規(guī)溝通方式外，使用自制溝通提示圖能有效彌補臨床護理人員與機械通氣患者的溝通缺陷。

2.1.4 口干、口渴的舒適護理

臨床實踐證明用棉簽蘸溫開水涂患者的口唇；用蘸冷開水的濕紗布覆蓋在患者口唇；在患者口唇涂潤唇膏，這3種方法可以減輕患者口唇干燥引起的不適[11]。

2.1.5 活動受限的舒適護理

機械通氣患者長期臥床，應予以氣墊床，每2h翻身拍背一次，更換體位，可根據(jù)需要墊軟枕，護理人員可協(xié)助進行被動運動，增加舒適感。

2.1.6 使用約束帶的舒適護理

約束時在約束部位加用棉墊，每2小時放松一次，協(xié)助肢體被動運動。并留有一定活動空間，使患者雙手能觸及自己的身體，便于抓癢、打手勢等[16]。對神志清楚，配合治療和護理的患者可及時解除約束，切忌亂用物理約束[17]。

2.17 人機對抗的舒適護理

若有人機對抗，應檢查調節(jié)呼吸機參數(shù)，是否有痰液阻塞或通氣量不足等，及時予相應處理；適當使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑[18]，使患者舒適安全，減少痛苦，減慢心率、減少機體能量消耗[19]。

2.1.8 睡眠障礙的舒適護理

保持環(huán)境舒適整潔、安靜，醫(yī)護人員做到“四輕”。夜間可以適當控制燈光，減少燈光給患者帶來的不良刺激。

2.2 心理舒適護理

醫(yī)護人員應了解患者的心理需求，提供必要幫助，采取語言或非語言的交流溝通方式，使患者處于較好的心理狀態(tài)配合治療。

2.3 環(huán)境、社會的舒適護理

護士應消除各種不良刺激，及時處理各種儀器的報警聲。鼓勵家屬給予無條件的物質和精神支持，讓患者以良好的身心狀態(tài)接受治療[13]。

3 小 結

綜上所述，機械通氣患者常有很多心理和生理的不適，導致患者不適的原因有生理、心理和社會因素，針對機械通氣患者的不適與需求，運用舒適護理模式，提高患者在生理、心理上的舒適度，有益于減輕患者痛苦，防止機械通氣患者非計劃性拔管帶來的嚴重后果，確?；颊呱踩?。

[1]俞森洋.現(xiàn)代機械通氣患者的監(jiān)護和臨床應用[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2000:392.

[2]張洪,朱光君.舒適護理的理論與實踐[J].護士進修雜志,2001,16(6):409-410.

[3]鄭煜.機械通氣患者的舒適護理進展[J].中國實用護理雜志,2007,23(8):72-73.

[4]趙斯琴.ICU氣管插管患者意外拔管的原因分析及防范[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2009,30(24):3167-3168.

[5]陶澤芳.經口氣管插管機械通氣清醒病人的舒適護理研究[J].中外醫(yī)療,2009,27(2):132.

[6]楊利.舒適護理在重癥支氣管哮喘機械通氣治療期間的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(31):195-196.

[7]王曙紅,周建輝,鄒愛麗,等.機械通氣患者的舒適度及其影響因素[J].解放軍護理雜志,2007,24(7A):13-14.17.

[8]姜玉慧,劉娜.高齡長期機械通氣患者的舒適護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2009,18(34):4288-4289.

[9]劉化俠,沈寧.機械通氣患者感受的研究[J].齊魯護理雜志,2000,6(3):162-164.

[10]高志嫻.機械通氣病人的不適與護理對策[J].職業(yè)與健康,2004,20(1):152.

[11]周劍英.舒適護理在ICU機械通氣清醒患者中的應用[J].解放軍護理雜志,2007,24(6):53-54.

[12]許貝.ICU清醒患者機械通氣期不良心理分析及護理[J].廣東醫(yī)學院學報,2005,23(3):338-342.

[13]李小杏,葉素媛.機械通氣患者吸痰的臨床分析及探討[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2007,13(6):91-92.

[14]劉傳蘭,范瑞芳,趙玲芳,等.舒適護理模式在ICU機械通氣清醒患者中的作用[J].西北國防醫(yī)學雜志,2010,31(2):92-94.

[15]黎巧玲.提示圖對解決機械通氣患者溝通障礙的效果研究[J].中國醫(yī)學倫理學,2010,23(5):11-113.

[16]熊敏.舒適護理模式在機械通氣患者中的應用[J].中國護理管理,2007,7(11):45.

[17]姚莉.舒適護理模式在機械通氣患者護理中的作用[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2010,7(8):751-752.

[18]許章英,程潔曼,趙瑜.ICU機械通氣清醒患者的舒適護理[J].解放軍護理雜志,2009,26(8A):62-63.

[19]黃艷,古雪秋.ICU患者鎮(zhèn)靜治療的觀察及護理[J].當代護士,2007(10):29.