李玲玲 肖文星

（解放軍第五三五醫(yī)院八病區(qū)，湖南 懷化 418000）

1 自發(fā)性氣胸

自發(fā)性氣胸系在沒有創(chuàng)傷或人為因素的情況下，肺組織及臟層胸膜自發(fā)性破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致肺組織受壓，萎縮引發(fā)的一系列綜合征[1,2]。是常見的呼吸系統(tǒng)急癥之一。按其病因可分為特發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。前者常見于無肺部疾病的青壯年，后者常繼發(fā)于肺結(jié)核、慢性阻塞性肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化、腫瘤、金葡菌肺炎、哮喘等。按氣胸的性質(zhì)分為單純性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸。按對(duì)肺的壓縮程度分為輕度氣胸（壓縮體積＜20%），中度氣胸（20%＜?jí)嚎s＜50%），重度氣胸（壓縮＞50%）。

2 自發(fā)性氣胸的發(fā)生率及病因

2.1 自發(fā)性氣胸的發(fā)生率

自發(fā)性氣胸是較為常見的胸腔疾病，也是內(nèi)科最常見的急診之一，本病的發(fā)病率較難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為每年5/l0萬～46/10萬人口[3]，本病占內(nèi)科住院患者的1.64%，少量氣胸時(shí)患者往往無癥狀，故本病實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)較臨床所見為高。

2.2 自發(fā)性氣胸的病因

根據(jù)有無原發(fā)病，自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸兩種類型，本病病因復(fù)雜。臨床上可分為以下幾種類型：①胸膜下微小泡和肺大泡破裂。根據(jù)對(duì)特發(fā)性氣胸患者肺大泡病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)是以胸膜下非特異性炎癥性瘢痕為基礎(chǔ)，即細(xì)支氣管周圍非特異性炎癥引起臟層胸膜和胸膜下的彈力纖維及膠原纖維增生形成瘢痕，可使鄰近的肺泡壁彈性降低導(dǎo)致肺泡破裂。在胸膜下形成肺大泡。細(xì)支氣管本身的非特異性炎癥起著單向活瓣作用，從而使間質(zhì)或肺泡產(chǎn)生氣腫性改變形成肺大泡。某些學(xué)者認(rèn)為肺組織的先天性發(fā)育不全是肺大泡形成的原因，即由于彈力纖維先天性發(fā)育不良，而彈性低下，肺泡壁擴(kuò)張形成大泡而破裂。②肺部疾病形成肺大泡或直接損傷胸膜。其產(chǎn)生機(jī)制是在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大泡或直接損傷胸膜所致。常見于慢阻肺，炎癥后纖維病灶，肺部細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染及肺癌、結(jié)核病、艾滋病。③月經(jīng)性氣胸。即與月經(jīng)周期有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的氣胸，其發(fā)生率僅占女性氣胸的0.9%，約占50歲以下女性氣胸患者的5.6%。主要與肺、胸膜或橫膈的子宮內(nèi)膜異位有關(guān)。

3 自發(fā)性氣胸的護(hù)理

3.1 氣胸急救護(hù)理

急救護(hù)理氣胸患者多數(shù)起病急驟，癥狀嚴(yán)重，需短時(shí)間內(nèi)做到排氣、減壓。因此，在通知醫(yī)師的同時(shí)應(yīng)做到：①病床的安置及急救物品的準(zhǔn)備。將患者安排到搶救室或患者較少、便于搶救的房間，病室要光線充足、安靜、整潔。備齊搶救藥品、氧氣、閉式引流器械等裝置。②立即行胸腔排氣減壓。當(dāng)情況危急時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行搶救。用50～100mL注射器在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線4～5肋間穿刺抽氣，也可用12號(hào)針頭在其尾部扎上橡皮指套，指套末端刺一小口，將針頭插入胸膜腔排氣，達(dá)到迅速解決患者痛苦、提高治愈效果的目的[4]。③張力性氣胸應(yīng)立即抽氣：用粗針頭在傷側(cè)第二肋鎖骨中線刺入胸腔膜，即見有高壓氣向外沖出，開放性氣胸用大塊多層無菌凡士林紗布，外加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放變成閉合，然后穿刺胸膜腔抽氣減壓[5]。

3.2 氣胸常規(guī)護(hù)理

①患者住院后立即進(jìn)行呼吸、脈搏、體溫、血壓等生命體征的測(cè)量和記錄。②協(xié)助患者取半臥位，絕對(duì)臥床休息，盡量減少搬動(dòng)和活動(dòng)，以免增加患者的耗氧量。③合理氧療。及早給予氧氣吸入，急性期且無慢性阻塞性肺部疾病可采用中流量給氧（3～4L/min），待癥狀好轉(zhuǎn)可采用持續(xù)低流量給氧（1～2L/min）；伴有慢性阻塞性肺部疾病的患者，有阻塞性通氣障礙和不同程度二氧化碳潴留，若氧濃度過高，會(huì)加重二氧化碳潴留而誘發(fā)肺性腦病[6]，一般采用持續(xù)、低流量給氧（1～2L/min）。要加強(qiáng)巡視病房，防止家屬隨意調(diào)節(jié)氧氣流量而發(fā)生意外。④嚴(yán)密觀察患者的呼吸變化和意識(shí)狀態(tài)，若患者呼吸困難加重和意識(shí)恍惚，要立即報(bào)告醫(yī)師，做出診斷和處理，以免氣胸加重（或破裂處再破裂）和肺性腦病出現(xiàn)。⑤氣胸患者一般有肺結(jié)核病史或肺大泡，應(yīng)指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、負(fù)重、大笑、劇烈活動(dòng)。對(duì)咳痰困難的患者，要囑其多飲水，輔以糜蛋白酶霧化吸入，口服祛痰劑、止咳劑，適當(dāng)全身應(yīng)用抗生素。⑥保持大便通暢，防止便秘，避免因大便用力過大而導(dǎo)致氣胸再發(fā)或加重?？晒膭?lì)患者適當(dāng)多飲水，多吃青菜、香蕉等食物。必要時(shí)用開塞露、緩瀉劑。⑦注意做好口腔及皮膚清潔護(hù)理，防止口腔、皮膚感染及壓瘡等發(fā)生。⑧患者在術(shù)后若出現(xiàn)體溫升高，必要時(shí)行物理降溫。

3.3 氣胸一般護(hù)理

密切觀察生命體征、血氧飽和度，皮膚色澤、面色，意識(shí)、胸痛等情況并及時(shí)記錄。如患者呼吸困難加重、意識(shí)狀態(tài)發(fā)生改變，應(yīng)立即通知醫(yī)師，以免氣胸加重及肺性病的發(fā)生。臥床休息以減少機(jī)體耗氧量，降低肺活動(dòng)量有利于裂口的愈合；病情穩(wěn)定或胸腔引流者予以半臥位或適當(dāng)改變體位，有利于插管后及空氣刺激胸膜而引起非炎癥性滲液引流及預(yù)防褥瘡的發(fā)生[7]。注意保暖：受涼后易引發(fā)呼吸道感染，而咳嗽可誘發(fā)氣胸或癥狀加重。疼痛時(shí)指導(dǎo)患者分散注意力，如看看書、聽音樂等，必要時(shí)按醫(yī)囑予止痛劑。也可以提高疼痛閾值，減輕疼痛[8]。

3.4 氣胸心理護(hù)理

氣胸患者大多出現(xiàn)胸痛、氣促、呼吸困難而感到恐懼、煩躁不安，因此護(hù)士的首要任務(wù)是增強(qiáng)患者安全感，要做到緊張而熱情地接診，親切而耐心地詢問，悉心體貼、關(guān)懷周到。使患者感到醫(yī)務(wù)人員可信。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德和技術(shù)是患者獲得安全感的基礎(chǔ)[9]。同時(shí)告知患者有關(guān)疾病知識(shí)及治療方法，所采取的措施是積極有效的，告訴其疼痛產(chǎn)生的原因，消除患者對(duì)治療和疾病本身的恐懼、焦慮和緊張，增加患者的信心，使患者更好的配合治療[10]。

3.5 胸腔閉式引流護(hù)理

胸腔閉式引流是治療自發(fā)性氣胸的有效措施之一，手術(shù)的成敗與術(shù)后的護(hù)理有很大關(guān)系。因此，需做好以下幾點(diǎn)：①健康宣教。術(shù)前向患者耐心詳細(xì)講解閉式引流術(shù)的必要性及重要性，以取得患者的配合。②經(jīng)常巡視病房，觀察氣體的引流情況。保持胸腔閉式引流的通暢，嚴(yán)防導(dǎo)管脫落、扭曲、受壓及阻塞等，并觀察引流瓶上的水柱波動(dòng)情況，若引流瓶上的水柱停止波動(dòng)，并能排除引流管的阻塞、扭曲、脫落等故障所致，這是破裂孔閉合的表現(xiàn)。這時(shí)要防止或禁止患者用力咳嗽、用力大便、用力活動(dòng)等，以免閉合的裂孔再次破裂[11]。③在行閉式引流術(shù)后24h內(nèi)每30～60min擠壓引流管一次，防止血塊堵塞。如水柱無波動(dòng)，檢查引流管是否扭曲、折疊或堵塞，并根據(jù)情況及時(shí)處理，保持引流管通暢。如患者出現(xiàn)胸悶、氣促則應(yīng)立即通知醫(yī)師。④觀察引流瓶內(nèi)的液體情況，準(zhǔn)確記錄引流液體的量、顏色，胸腔引流瓶應(yīng)每日更換1～2次。更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，應(yīng)先臨時(shí)阻斷引流管，待更換完畢后再重新放開引流管，以防止空氣被胸腔負(fù)壓吸入。引流瓶內(nèi)放無菌生理鹽水，水量以玻璃管人水3～4cm為宜，引流瓶連接要正確、緊密，引流瓶液面要低于胸腔出口平面60～100cm[12]。⑤鼓勵(lì)患者每2h進(jìn)行1次深呼吸和咳嗽練習(xí)（咳嗽盡量避免用力），或吹氣球，促進(jìn)肺盡早復(fù)張。⑥胸痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥，指導(dǎo)患者分散注意力，如聽音樂、看書和報(bào)等。⑦密切觀察切口有無炎癥表現(xiàn)，為了防止切口、胸腔感染，切口應(yīng)每日換藥1次。⑧拔管前試行夾管24h，如無呼吸困難且胸片提示肺復(fù)張良好則考慮拔管。拔管后要用4層無菌紗布加壓包扎。并注意觀察有無氣胸再發(fā)的表現(xiàn)。⑨需要搬動(dòng)患者時(shí)，引流瓶一定要低于患者胸腔，防止引流瓶內(nèi)氣體或液體逆流進(jìn)胸腔。當(dāng)仍有氣體排出需搬動(dòng)患者時(shí)，注意千萬不可將引流管夾死，應(yīng)始終保持其通暢。⑩引流管脫出胸腔時(shí)應(yīng)立即用手捏住切口或用紗布封住切口皮膚以免空氣進(jìn)入胸腔，并通知醫(yī)師再次行胸腔閉式引流。

3.6 并發(fā)癥護(hù)理

3.6.1 皮下氣腫護(hù)理

皮下氣腫是氣胸較為常見的并發(fā)癥，尤其是胸腔閉式引流的患者極易發(fā)生。因?yàn)殚]式引流時(shí)氣體經(jīng)過針孔和切口間隙進(jìn)入胸部和腹部，容易引起皮下氣腫[14]。范圍小者大多可以自行吸收，無需特殊處理；對(duì)范圍大者要嚴(yán)密觀察氣腫發(fā)展情況，尤其頸部皮下氣腫，要防止氣腫嚴(yán)重而壓迫氣管使呼吸困難加重或窒息。皮下氣腫較多時(shí)，可用12號(hào)針頭數(shù)根，在氣腫部位消毒皮膚后斜行插入皮下，用手掌從氣腫周圍向針頭處擠壓，以利氣體從針頭排出。

3.6.2 血?dú)庑刈o(hù)理

由于肺大泡和臟胸膜破裂，使氣體漏人胸腔，形成氣胸。當(dāng)臟胸膜與壁層有粘連時(shí)，壓縮萎縮的肺可牽拉其粘連帶，使其問的血管受損而出血，形成血?dú)庑亍．?dāng)有血性引流液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格記錄引流量，注意觀察患者的血壓、心率變化，待肺復(fù)張后出血多能停止，如繼續(xù)出血不止，要積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，以備手術(shù)治療。

3.6.3 復(fù)張性肺水腫護(hù)理

患者大量胸腔積氣、積液，肺組織壓縮80%持續(xù)3d以上，抽氣、液速度過快均可致復(fù)張性肺水腫。因此，抽氣、抽液的速度不可過快、過多，每次以不超過1000mL為宜。胸腔閉式引流時(shí)，初始階段管道開放和關(guān)閉交替進(jìn)行。

3.7 預(yù)防氣胸再發(fā)護(hù)理

①積極治療原發(fā)?。豪夏曜园l(fā)性氣胸常繼發(fā)于COPD及肺結(jié)核患者，而肺部感染是常見誘因[15]。應(yīng)積極治療原發(fā)病，預(yù)防氣胸的發(fā)生。②預(yù)防呼吸道感染：感染是氣胸發(fā)生的常見誘因，應(yīng)注意保暖，防止受涼而引起呼吸道感染，避免劇烈咳嗽[16]。③避免用力和屏氣動(dòng)作，保持大便通暢，2d以上未解大便應(yīng)采取有效措施，如服用緩瀉劑、肛塞、開塞露等[17]。④患者應(yīng)在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。出院后3～6個(gè)月內(nèi)不要做牽拉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以防誘發(fā)氣胸。⑤吸煙患者應(yīng)戒煙，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，攝人充足的蛋白質(zhì)、維生素，不挑食，不偏食，適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

4 小 結(jié)

自發(fā)性氣胸起病急驟、病情重，盡早行胸腔閉式引流，正確施行胸腔閉式引流護(hù)理、密切觀察病情變化及指導(dǎo)患者避免誘發(fā)氣胸的誘因是本病的康復(fù)的關(guān)鍵。護(hù)理工作者應(yīng)予以足夠的重視，使患者盡早恢復(fù)健康。

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