盧少平 趙品婷

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

PBL方法在心包積液教學(xué)查房中的應(yīng)用

盧少平 趙品婷

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

目的為加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，探索PBL（Problem-based Learning）方法在教學(xué)查房中的應(yīng)用效果。方法應(yīng)用PBL方法進(jìn)行心包積液的教學(xué)查房。結(jié)果教師評估醫(yī)學(xué)生的觀察分析能力、臨床技能、查閱文獻(xiàn)、分析問題、解決問題等能力，醫(yī)學(xué)生通過問卷對應(yīng)用PBL方法教學(xué)查房進(jìn)行評價，均獲得良好效果。結(jié)論P(yáng)BL方法在教學(xué)查房中的應(yīng)用更有利于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

臨床教學(xué)；教學(xué)查房；PBL教學(xué)法

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這一階段的教學(xué)質(zhì)量直接影響到正式成為醫(yī)師后的醫(yī)療水平。因此，對實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床教師的根本教學(xué)任務(wù)。教學(xué)查房是臨床教師應(yīng)用臨床路徑對病例進(jìn)行診療的教學(xué)活動，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的主要手段和方法。

PBL（Problem-based Learning）醫(yī)學(xué)教育是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在導(dǎo)師參與下，圍繞某一個醫(yī)學(xué)問題或病例的診斷和治療進(jìn)行研究的過程。該方法順應(yīng)時代發(fā)展，有力于調(diào)動醫(yī)學(xué)生的主動性和積極性，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)分析問題和解決問題能力，提高循證思維和創(chuàng)新能力等[1]。因而，將該方法應(yīng)用于教學(xué)查房中有利于培養(yǎng)正確的臨床思維能力。

本文旨在以心包積液為例，應(yīng)用PBL方法進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，評估其效果，探討PBL法在教學(xué)查房中的應(yīng)用和意義。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)查房的對象與目的

對象是五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生66名，由心內(nèi)科講師以上擔(dān)任輔導(dǎo)老師實(shí)施。目的：一培養(yǎng)實(shí)習(xí)生收集有效病史、體征、陽性檢查的能力，提高實(shí)習(xí)生觀察分析能力和臨床技能。二培養(yǎng)實(shí)習(xí)生根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題查找文獻(xiàn)的能力，加強(qiáng)對相關(guān)學(xué)科之間的理解和聯(lián)系，提高循證思維能力。三培養(yǎng)解決問題能力和臨床思維能力。

1.2 方法

應(yīng)用PBL方法進(jìn)行教學(xué)查房：選擇心包積液病例。教師根據(jù)臨床路徑提出問題：①患者的有效病史有哪些？②陽性癥狀、體征有哪些？ ③需要什么輔助檢查？④陽性檢查結(jié)果有哪些？⑤病史、陽性癥狀、體征及陽性檢查結(jié)果指向什么診斷？⑥如何確立診斷？⑦如何治療？安排學(xué)生分組做好相應(yīng)準(zhǔn)備，每組2～3人。準(zhǔn)備時間1周。教師提出“掌握、熟悉、了解”要求，層次分明、重點(diǎn)突出。導(dǎo)師提示主要參考文獻(xiàn)資料。實(shí)習(xí)生做好理論準(zhǔn)備。實(shí)習(xí)生詢問指定患者病史、查體，思考需要做的相關(guān)輔助檢查，鑒別診斷，最后做出自己的診斷、制訂治療方案。導(dǎo)師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生床邊查房。各實(shí)習(xí)生小組分別匯報本小組收集到的與診斷有關(guān)的有效病史、陽性體征及陽性檢查結(jié)果。主管醫(yī)師對實(shí)習(xí)生的匯報進(jìn)行必要的補(bǔ)充和糾正。導(dǎo)師對遺漏的重要病史、體征及陽性檢查結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充。各組就教學(xué)查房前教師提出的每一個問題報告各組的討論結(jié)果，提出分析、判斷和處理意見。主講教師分析、解決問題。前四個步驟明確了1～4問題，據(jù)此分析，“心包積液”的診斷已十分明確。教師就“心包積液”的病因進(jìn)行簡要的復(fù)習(xí)，由實(shí)習(xí)生結(jié)合患者的病史特點(diǎn)判斷病因。本病例在病因診斷是一例典型的疑難病例，缺乏有力的診斷依據(jù)。由于消瘦顯著被一部分醫(yī)學(xué)生考慮為惡性腫瘤，一部分醫(yī)學(xué)生認(rèn)為輔助檢查沒有找到腫瘤病灶，診斷“惡性腫瘤”依據(jù)不足。導(dǎo)師在教學(xué)查房準(zhǔn)備過程中在患者的腹部CT發(fā)現(xiàn)腎盂處有輕微異常影像，提出由泌尿外科會診，補(bǔ)充檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)，結(jié)果為陽性，因而確定結(jié)核性心包積液。啟發(fā)實(shí)習(xí)生面對臨床病例樹立整體觀，對相關(guān)學(xué)科必須加以聯(lián)系，全面細(xì)致地加以鑒別診斷，做出正確的診斷，避免臨床漏診或誤診。如何治療？按照結(jié)核性心包積液的方法治療。病例隨訪。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)病例隨訪是診療過程的重要部分，病例隨訪可以核查診療的正確性，并對照大家的分析判斷是否正確及有哪些不足，培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

2 結(jié) 果

根據(jù)學(xué)生在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的表現(xiàn)，對學(xué)生的收集有效病史、體征、陽性檢查的能力、查閱文獻(xiàn)資料、循證思維能力、分析問題、解決問題及對職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理的認(rèn)識、批判性思維、交流溝通技能、協(xié)作完成任務(wù)等一系列表現(xiàn)進(jìn)行觀察與記錄。每項評分0～10分。結(jié)果顯示，本組學(xué)生評分最高分10分，最低分6分，平均得分7.3分。8.5分以上占8.3%，7.5～8.5分占58.3%，6.5～7.5分占27.8%，6.5分以下占5.6% 。

對本次教學(xué)查房的評價，學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果顯示：100%實(shí)習(xí)生評價本次教學(xué)查房提高了趣味性、能動性：實(shí)習(xí)生評價整個PBL過程如同破案，尋找線索、發(fā)現(xiàn)線索，尋找證據(jù)、舉出證據(jù)，尋找診斷、做出診斷，具有很好的趣味性，激發(fā)了實(shí)習(xí)生的能動性。94.4%實(shí)習(xí)生評價本次教學(xué)查房提高了分析解決問題能力和臨床思維能力：從病史、陽性體征和檢查結(jié)果導(dǎo)向多個診斷，從多個診斷的鑒別診斷到最終確立診斷，通過對導(dǎo)師設(shè)計的一系列問題的遞進(jìn)回答完成了臨床思維過程，對如何進(jìn)行分析解決問題、如何進(jìn)行臨床思維留下深刻印象。83.3%實(shí)習(xí)生評價本次查房提高了臨床技能：對如何收集病史、查體、運(yùn)用輔助檢查和病例隨訪的重要性有了深刻印象。86.1%醫(yī)學(xué)生評價本次教學(xué)查房的病因診斷對自己啟示最大：本病例病因隱匿，做出正確診斷需要做到認(rèn)真細(xì)致尋找診斷依據(jù)，樹立整體觀，啟發(fā)實(shí)習(xí)生細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)是做出正確診斷的重要部分。

3 討 論

臨床思維能力是一名合格臨床醫(yī)師必備的能力，臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)的臨床課都是對某一疾病從病因、發(fā)病機(jī)理、診斷到治療，他們頭腦中的疾病是診斷明確的；但是臨床醫(yī)師面對的患者，從癥狀、體征到診斷出疾病，這就要求其必須具備良好的臨床思維能力。培養(yǎng)良好的臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的最終目標(biāo)，是醫(yī)學(xué)教育的主要任務(wù)，教學(xué)查房是完成這一任務(wù)的主要手段。因此，不斷探索和改進(jìn)教學(xué)查房方法很有必要。

PBL是一種具有先進(jìn)性的綜合教學(xué)法，應(yīng)用于教學(xué)查房中，導(dǎo)師根據(jù)應(yīng)用臨床思維設(shè)計一系列問題，實(shí)習(xí)生完成每一個問題，再串起來就是整個臨床思維過程，在獨(dú)立解決問題的任務(wù)中激發(fā)起實(shí)習(xí)生的能動性，鍛煉其運(yùn)用所學(xué)知識和技能綜合分析和獨(dú)立解決問題，對培養(yǎng)臨床思維能力具有獨(dú)特的優(yōu)勢。這種方法在發(fā)達(dá)國家的臨床教學(xué)中已被普遍應(yīng)用[2]。筆者將PBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)查房中，使得教學(xué)查房全景呈現(xiàn)了臨床路徑和臨床思維，甚至臨床工作需要的其他綜合素質(zhì)。本組應(yīng)用結(jié)果顯示，PBL使得學(xué)生融匯貫通地掌握心包積液的相關(guān)知識、在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和綜合能力方面彰顯優(yōu)勢，學(xué)生對教學(xué)查房滿意度大大提高。

本次教學(xué)查房選擇一例病因診治存在疑難的心包積液病例，在確診結(jié)核性心包積液的病因過程中包涵了細(xì)心查找發(fā)現(xiàn)與診斷有關(guān)的陽性檢查結(jié)果、樹立整體思維觀等多種臨床思維能力和臨床技能。這樣有利于啟發(fā)學(xué)生的思維，激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題的主動性，在培養(yǎng)臨床思維能力的同時，也真實(shí)生動地引入臨床醫(yī)師必備的素質(zhì)教育，如嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)和對問題的探究精神等，令學(xué)生印象深刻、深受啟迪。因此，提示教師教學(xué)查房選擇病例應(yīng)信息適量、教學(xué)任務(wù)明確、有良好啟示意義。

應(yīng)用PBL教學(xué)查房的關(guān)鍵是問題設(shè)計，問題應(yīng)是診療中的主要問題，順序依照臨床路徑，設(shè)計問題要有啟發(fā)性，由淺入深，由表及里，能調(diào)動實(shí)習(xí)生橫向與縱向聯(lián)系所學(xué)知識，運(yùn)用臨床技能，綜合分析問題，獨(dú)立解決問題。此外，主動尋求需要解決問題的未知知識和技能，探索更優(yōu)化的診療方案，綜合并創(chuàng)新性地應(yīng)用已學(xué)和未知知識解決實(shí)踐問題，實(shí)現(xiàn)其不斷自我提高。

應(yīng)用PBL教學(xué)查房，實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程是臨床思維能力的直接反映，教師可以通過觀察和記錄實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)，按照問題在診療中的比重設(shè)計分值，綜合評價實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。在PBL方法教學(xué)查房中，設(shè)計科學(xué)的評估指標(biāo)有利于正確引導(dǎo)教學(xué)活動，實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)目標(biāo)。

臨床教學(xué)要求臨床教師不斷學(xué)習(xí)新的教學(xué)方法，并創(chuàng)新性地應(yīng)用到臨床教學(xué)中以便更好地完成臨床教學(xué)目標(biāo)[3]。PBL醫(yī)學(xué)教育法是一種科學(xué)先進(jìn)的教學(xué)方法，本文探索和評價其在心包積液教學(xué)查房中的應(yīng)用及效果，提示其對培養(yǎng)臨床思維能力具有獨(dú)特優(yōu)勢。

[1] 袁太寧.對當(dāng)代高校醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2008,16(2):201-202.

[2] Gwee MC.Problem—based learning:a strategic learning system design for the education of healthcare professionals in the 21st century[J].Kaohsiung J Med Sci,2009,25(5):231-239.

[3] 杜娟,王嵬,路孝琴,等.PBL教學(xué)方式在全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2009,23(2):20-22.

The Application of PBL Method in Teaching Round on he Pericardial Effusion

LU Shao-Ping1,ZHAO Pin-Ting2
(Tangdu Hospital, The Fourth Military Medical University, Xi'an 710038, Chnia)

ObjectiveTo strengthen the training of medical students' clinical thinking ability,we explore the application of PBL (Problem-based Learning)method in teaching round and assess its effect.MethodsWe Applyed PBL method of teaching rounds of the pericardial effusion patient.ResultsThe teacher evaluated the medical students' observation analysis ability, clinical skills, literature and problem analysis, and problem solving ability. Medical students evaluated teaching rounds through the questionnaire. All of them have got good results.Conclusionthe application of PBL (Problem-based Learning)method in teaching round can more bene fi t the training of medical students' clinical thinking ability.

Clinical teaching; Teaching roun; Problem-based Learning

R542.1+2

B

1671-8194（2012）10-0046-02