楊晉生

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河南 洛陽 471000）

大腦中動脈動脈瘤是最常見的顱內(nèi)動脈瘤之一，約占顱內(nèi)動脈瘤的20%，由于MCAA破裂后容易形成顱內(nèi)血腫，且大腦中動脈供血區(qū)缺乏側(cè)支循環(huán)，所以MCAA預后較其他部位差。本文回顧性分析我科2003至2008年完成MCAA顯微手術33例，探討顯微外科手術治療該類疾病的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2003年1月至2008年12月收治的33例破裂MCAA病例，其中男性15例，女性18例。年齡30～71歲，平均43歲。其中首次發(fā)作32例，第二次出血1例。高血壓病史4例。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級：17例，Ⅲ級：11例；Ⅳ級5例。

1.2 影像學檢查

所有患者入院時均行頭顱CT檢查，31例表現(xiàn)為SAH，其中10例伴有顳葉、額葉或側(cè)裂內(nèi)血腫，2例為單純顳葉血腫，血腫量25～70mL，4例伴有腦室積血。除2例入院時因腦疝急診手術證實為MCAA外，其余患者均行MRA、CTA或DSA檢查，共發(fā)現(xiàn)大腦中動脈瘤34個，左側(cè)15個，右側(cè)19個；位于M1段2個，M2分叉處32個，其中1個位于對側(cè)大腦中動脈M2分叉處，1例合并前交通動脈瘤。動脈瘤大小2.3～32mm，平均8.1mm。

1.3 手術方法

所有患者均急診手術處理。3例腦疝形成者行標準大骨瓣開顱，其余均采用翼點入路。切開硬膜后，如顱內(nèi)壓高或合并腦室內(nèi)出血，先行腦室外引流術；如合并腦內(nèi)血腫，則先切開顳上回或額下回，清除部分血腫，對于動脈瘤周圍的血腫暫時予以保留，以避免動脈瘤暴露前破裂出血。由于術中容易控制載瘤動脈，所以我們多經(jīng)外側(cè)裂內(nèi)側(cè)途徑分離，首先開放頸動脈池、視交叉池等，充分釋放腦脊液，然后暴露頸內(nèi)動脈和M1段，沿MCA分離，注意保護豆紋動脈等穿支，逐漸顯露動脈瘤，進而游離M2及其分支，分離瘤頸，一枚或多枚瘤夾夾閉。夾閉后檢查載瘤動脈是否扭曲閉塞，適當調(diào)整。瘤體小難以夾閉者局部包裹加強。如術中動脈瘤破裂，臨時動脈瘤夾阻斷M1以控制出血，阻斷時間一般小于10min，否則間斷阻斷。術前腦疝形成或預計術后腦水腫明顯者去骨瓣減壓。

2 結 果

動脈瘤夾閉29個（含同時夾閉大腦前動脈瘤1個），夾閉加包裹4例，單純包裹1例。出院時恢復良好26例，輕殘4例，重殘2例，因大面積腦梗死死亡1例。隨訪6個月～2年，平均13.6個月，隨訪CTA夾閉完全，無再出血病例；3例隨訪期間因腦積水行V-P分流術。

3 討 論

由于大腦中動脈分叉部血管結構及該部位動脈瘤形態(tài)的特殊性，以及容易影響分支血管而產(chǎn)生腦梗死等并發(fā)癥，且即使成功栓塞，其遠期穩(wěn)定性尚不明確[1]，限制了介入治療的應用。因此，外科手術夾閉是MCAA治療的首選方法。

隨著CT/MRI技術的發(fā)展，其診斷的準確性、敏感性和特異性逐步提高，偶爾也有DSA未發(fā)現(xiàn)的動脈瘤，經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)（本組1例）。Matsumoto等[2]依據(jù)CTA檢查結果成功對162例動脈瘤患者進行手術治療，認為無DSA資料并未對手術過程造成任何困難。本組16例次行DSA檢查，19例次行MRA和/或CTA檢查，術中所見均相符。本組另有2例因入院時腦疝形成，未能行腦血管檢查，僅根據(jù)CT行血腫清除及探查，手術證實為大腦中動脈瘤，成功夾閉。

由于可以有效防止動脈瘤在院等待手術期間再次出血導致患者病情惡化甚至死亡，同時可以早期應用“3H”治療血管痙攣，破裂動脈瘤急診手術已被更多的術者普遍接受。本組病例均在明確診斷后急診行動脈瘤夾閉術，術后無二次出血病例發(fā)生。我們多選擇外側(cè)裂內(nèi)側(cè)入路，其優(yōu)點是術中容易控制載瘤動脈，避免了未分離出M1段之前動脈瘤破裂出血可能出現(xiàn)的盲目夾閉，導致重要分支損傷或瘤頸撕裂等嚴重后果。

破裂的MCAA比其他部位的動脈瘤更易引起血腫，血腫以側(cè)裂血腫和顳葉和（或）額葉血腫為主。繼發(fā)血腫除易引起腦疝外，有證據(jù)表明：破裂MCAA患者中，有癥狀的血管痙攣在形成明顯血腫者發(fā)生率可高達23%，無血腫形成者僅為10%[3]。同時，形成側(cè)裂血腫的MCAA，引起同側(cè)腦組織早期腫脹、繼發(fā)腦積水的幾率明顯大于無血腫形成患者，其預后也差[4]。本組12例形成顱內(nèi)血腫，3例術前因血腫而形成腦疝，其中2例存活；死亡病例系因術后大面積腦梗死所致。盡管如此，對此類患者，即使高分級也應積極治療，有時會取得意想不到的結果[5,6]。

由于大腦中動脈缺乏側(cè)支循環(huán)，暴露夾閉動脈瘤過程中，所有穿支血管應盡量保留，臨時阻斷部位應在發(fā)出豆紋動脈的遠端，阻斷時間一般不要超過10min，以免繼發(fā)腦梗死造成新的神經(jīng)功能障礙。放置瘤夾時，應避免載瘤動脈的扭曲、閉塞以及誤夾分支動脈，有時需反復調(diào)整。本組成功夾閉33個（含1個前交通動脈瘤），2例巨大動脈瘤多枚瘤夾夾閉后，切除瘤體。部分載瘤動脈受累，局部同時予以包裹加強；單純包裹1例。夾閉后，如有殘余血腫，則進一步清除。對于術前中線結構移位明顯，環(huán)池受壓或動脈瘤夾閉后腦組織回縮不明顯者，我們傾向于積極去骨瓣減壓，因為術后腦水腫和血管痙攣期重疊，二次手術刺激可能加重腦血管痙攣；同時由于腦水腫和腦血管痙攣治療上沖突，積極減壓對于MCAA的患者不會影響血管痙攣的治療，尤其是對合并腦內(nèi)血腫者[5]。術前已有腦疝形成患者，毋庸置疑應充分減壓。

[1]Benndorf G,Kroppenstedt S,Campi A,et al.Selective neck occlusion of a large complex aneurysm of the middle cerebral artery trifurcation with the UltraSoft coil[J].AJNR Am J Neuroradiol,2002,23(6):965-969.

[2]Matsumoto M,Kasuya H,Sato T,et al.Can 3D-CT angiography(3D-CTA)replace conventional catheter angiography in ruptured aneurysm surgery? Our experience with 162 cases[J].Fukushima J Med Sci,2007,53(2):85-94.

[3]Saito A,Akamatsu Y,Mikawa S,et al.Comparison of large intrasylvian and subpial hematomas caused by rupture of middle cerebral artery aneurysm[J].Neurol Med Chir (Tokyo), 2010,50(4):281-285.

[4]Niikawa S,Kitajima H,Ohe N,et al.Significance of acute cerebral swelling in patients with sylvian hematoma due to ruptured middle cerebral artery aneurysm,and its management[J].Neurol Med Chir(Tokyo),1998,38(12):844-848.

[5]Kazumata K,Kamiyama H,Yokoyama Y,et al.Poor-grade ruptured middle cerebral artery aneurysm with intracerebral hematoma:bleeding characteristics and management[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2010,50(10):884-892.

[6]Shimoda M,Oda S,Mamata Y,T,et al.Surgical indications in patients with an intracerebral hemorrhage due to ruptured middle cerebral artery aneurysm[J].J Neurosur,1997,87(2):170-175.