張喜秋 張巨彬

復(fù)合型髖臼骨折(CAF)是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)是由高能量創(chuàng)傷引起，治療的原則是解剖復(fù)位，否則將導(dǎo)致關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)應(yīng)力分布不均，從而加速關(guān)節(jié)磨損和退變，引起骨化性肌炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性股骨頭無(wú)菌性壞死等一系列并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著開(kāi)發(fā)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的不斷成熟，髖臼骨折的遠(yuǎn)期療效有了顯著提高。國(guó)內(nèi)外證實(shí)，應(yīng)用手術(shù)治療CAF使其達(dá)到解剖復(fù)位能降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)病率。我院自2007年4月至2010年4月共收治50例復(fù)合型髖臼骨折，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男38例，女12例，年齡25～60歲，平均40.5歲。左髖臼骨折30例，右髖臼骨折20例。髖臼骨折原因:車禍傷35例，高處墜落傷8例，墻體砸壓傷7例。X線診斷:按Judet提出髖臼骨折常規(guī)三個(gè)角度X線片。傷髖前后位片:觀察X線片上5個(gè)標(biāo)志，即髂恥線、髂坐線、淚滴線、髖臼頂線、髖臼前后唇線，了解髖臼前后柱、前后唇，髖臼底和髖臼內(nèi)壁的骨折移位情況。傷髖閉孔斜位片:主要了解前柱、后壁、髖臼頂部骨折移位情況、傷髖髂骨斜位片:主要了解前唇、后柱線骨折移位情況。髖臼CT掃描:能顯示出復(fù)雜髖臼骨折的形態(tài)，以及臼內(nèi)壁骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，是手術(shù)治療、選擇正確手術(shù)入路的很好依據(jù)。骨折的分類(按Letourel和Judet分型):后柱、后壁骨折8例，后壁骨折8例，后柱骨折7例，前柱骨折7例，橫行骨折8例，橫行伴后壁骨折6例，雙柱骨折6例。

1.2 治療方法

1.2.1 前期處理 對(duì)10例髖關(guān)節(jié)中心型脫位，入院后即進(jìn)行股骨髁上牽引并側(cè)方骨牽引;25例后脫位急診在靜脈麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下閉合復(fù)位，復(fù)位后予以股骨髁上牽引。對(duì)合并有其他損傷的積極同時(shí)處理。

1.2.2 手術(shù)時(shí)間及方式 時(shí)間選擇，一般患者在傷后2～6 d手術(shù)，復(fù)合傷患者則在傷后6～10 d手術(shù)，其中1例合并嚴(yán)重顱腦外傷者，待腦外傷病情病情控制穩(wěn)定36 d后手術(shù)治療。麻醉選全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。體位根據(jù)手術(shù)入路選擇，根據(jù)Judet分類法對(duì)其中8例髖臼后壁骨折，7例后柱骨折，8例后柱合并后壁骨折采用Kicher-Langbeck入路。7例前柱骨折采用髂腹股溝入路，8例橫行骨折，6例橫行伴后壁骨折，6例雙柱骨折采用聯(lián)合入路。術(shù)中力爭(zhēng)解剖復(fù)位。根據(jù)骨折類型酌情選用重建鋼板、螺釘或可吸收螺釘進(jìn)行固定，完成內(nèi)固定操作后，即活動(dòng)髖關(guān)節(jié)檢查是否有阻擋、摩擦感以及彈響聲。如無(wú)異常則證實(shí)固定位置正常。關(guān)節(jié)內(nèi)五異物、其中7例合并坐骨神經(jīng)損傷，經(jīng)探查證實(shí)為神經(jīng)鈍挫傷，未做特殊處理，術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。1例因延期36 d后手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折塊有部分纖維連接，復(fù)位困難，移位約3mm。術(shù)后患者均繼續(xù)牽引3～4周，去牽引后患髖做不負(fù)重活動(dòng)。8～12周扶拐下地逐步過(guò)渡到棄拐行走。

1.2.3 手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī) 髖臼骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求盡可能解剖復(fù)位，減少骨化性肌炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性股骨頭無(wú)菌性壞死等并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)合本組病例，遵循朱通伯［1］提出的手術(shù)指征:①髖臼負(fù)重頂?shù)墓钦垡莆唬?mm②關(guān)節(jié)內(nèi)有碎骨片③伴有坐骨神經(jīng)損傷④合并有股骨頭脫位、半脫位⑤后壁骨折塊較大影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，本組有2例合并復(fù)合傷于傷后23 d手術(shù)，因骨痂生成血腫機(jī)化，影響復(fù)位而導(dǎo)致復(fù)位不滿意，孫俊英等［2］研究顯示，解剖復(fù)位率在傷后手術(shù)時(shí)間小于3周和大于3周分別是88.6%和66.7%，說(shuō)明手術(shù)復(fù)位質(zhì)量除骨折端吸收、瘢痕組織形成、軟組織攣縮和畸形愈合過(guò)遲等影響手術(shù)復(fù)位外，傷后手術(shù)時(shí)間也是影響復(fù)位的一個(gè)重要因素。手術(shù)應(yīng)力爭(zhēng)在傷后3～7 d，最遲不超過(guò)3周。

2 治療效果

本組均獲隨訪5～24個(gè)月，平均為14.6個(gè)月，隨訪內(nèi)容主要是拍X線片、CT檢查、臨床檢查及功能鍛煉。本組50例患者術(shù)后髖臼骨折均骨性連接，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)，折斷及傷口感染發(fā)生。術(shù)后15例發(fā)生不同程度的異位骨化，股骨頭壞死者3例，2例發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，3個(gè)月后恢復(fù)，7例坐骨神經(jīng)損傷患者，5例1年內(nèi)完全恢復(fù)，2例隨訪16個(gè)月未完全恢復(fù)、采用Matta評(píng)分法:疼痛、行走、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍各6分;優(yōu)為17～18分，良為15～17分，一般為12～14分，差為＜11分。本組優(yōu)30例(60%)，良10例(20%)，一般8例(16%)，差2例(4%)。

3 討論

髖臼骨折屬高能傷復(fù)雜骨折，位置較深，骨骼形態(tài)不規(guī)則，其復(fù)位與固定難度很大，盡可能將骨折斷端及其周圍軟組織及血腫清除，用環(huán)形拉鉤提拉，配合螺絲釘鋼絲纏繞擰緊復(fù)位，復(fù)位后用鋁片試模做出髖臼骨折周圍形態(tài)，以此預(yù)彎出重建鋼板形態(tài)，良好固定骨折。本組應(yīng)用重建鈦鋼板固定效果佳。

對(duì)髖臼骨折無(wú)移位或輕微移位的骨折，采用非手術(shù)治療已得到骨科醫(yī)師的公認(rèn)，但對(duì)復(fù)雜的髖臼骨折治療意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，筆者認(rèn)為對(duì)有移位的髖臼骨折，骨折線波及負(fù)重區(qū)采用保守治療不能有效復(fù)位及可靠固定，即使達(dá)到了有效了復(fù)位也容易再移位，不利于早期功能鍛煉。易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬等。近幾年手術(shù)治療髖臼骨折已被廣大骨科醫(yī)師采納，手術(shù)治療可使絕大部分骨折獲得解剖復(fù)位，保持髖臼面的平整，減低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有利于早期功能鍛煉，最大限度的挽救了髖關(guān)節(jié)的功能，減少了后期并發(fā)癥。

髖臼屬?gòu)?fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，為髖臼骨折的治療提供了有力的保障，術(shù)前需仔細(xì)閱讀骨盆X線片、CT及螺旋CT三維重建資料，可詳細(xì)了解骨折及移位情況，對(duì)選擇手術(shù)入路和內(nèi)固定材料提供了重要依據(jù)。復(fù)合傷患者傷后6～10 d為切開(kāi)復(fù)位的有利時(shí)期，理由是6 d前須穩(wěn)定全身情況，11～12 d將進(jìn)入免疫抑制期。本組50例除1例合并嚴(yán)重顱腦損傷推遲手術(shù)外，均在3～7 d內(nèi)完成手術(shù)。筆者選用的鈦質(zhì)重建鋼板具有塑型好、強(qiáng)度高、固定牢靠、組織反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。可吸收釘僅用于單一、負(fù)重小的骨塊、隨著技術(shù)的成熟及醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，手術(shù)本身的難度已相對(duì)降低，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷減少。

［1］朱通伯，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:478.

［2］孫俊英，洪天祿，唐天駟，等.影響移位髖臼骨折手術(shù)復(fù)位質(zhì)量的若干因素.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(2):77.