王鳳霞 崔麗峰

米非司酮配伍米索前列醇是近年來終止早期妊娠的方法之一，是一種以其痛苦小、非侵入性的優(yōu)勢(shì)被一些早孕婦女接受，并收到了滿意的效果，但隨著藥物流產(chǎn)技術(shù)的普遍應(yīng)用，其所帶來的并發(fā)癥也日益增多，部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，可引起持續(xù)性陰道出血，也可繼發(fā)輸卵管、盆腔感染等，如處理不當(dāng)可嚴(yán)重危害婦女健康。陰道彩超可準(zhǔn)確診斷宮內(nèi)殘留物，為臨床治療提供可靠的診斷依據(jù)［1］。我們對(duì)藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道出血持續(xù)10 d以上患者進(jìn)行經(jīng)陰道二維圖像結(jié)合彩色多普勒血流顯像檢查，通過宮腔內(nèi)的聲像圖變化與清宮刮出物對(duì)照分析，探討陰道彩超在藥物流產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月來我院門診就診的宮內(nèi)早孕患者行藥物流產(chǎn)，服藥后孕囊排出，仍有陰道不規(guī)則出血10 d以上者108例，年齡16～45歲，平均年齡29歲;停經(jīng)36～50 d，平均42 d。服藥前所有患者被明確告知藥物流產(chǎn)的利弊及注意事項(xiàng)，自愿要求藥物流產(chǎn)，并同意按要求復(fù)診，患者術(shù)前行肝腎功能，血常規(guī)及凝血功能檢查無異常，無米非司酮及米索前列醇藥物的禁忌者。

1.2 儀器與方法 使用美國GE LOGIQ5型彩色多普勒彩超診斷儀。腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率6.5 MHz。先行下腹部掃查，囑患者適度充盈膀胱，取平臥位，于恥骨聯(lián)合上方行縱、橫、斜等多切面掃查，觀察子宮形態(tài)、大小和雙附件區(qū)及盆腔情況。再囑患者排空尿液后取膀胱截石位，行陰道彩超檢查，檢查前探頭先涂上超聲藕合劑，再套上無菌乳膠套，探頭緩慢伸入陰道，不斷調(diào)整探頭方向，充分顯示子宮大小及內(nèi)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)回聲，重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)異?；芈晥F(tuán)塊所在部位、形態(tài)、大小及殘留物與宮壁的關(guān)系。用彩色多普勒血流顯像觀察殘留物內(nèi)部、基底部與局部宮壁組織內(nèi)血流信號(hào)及分布情況，再用脈沖多普勒判斷血流信號(hào)性質(zhì)，并測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異?；芈晥F(tuán)塊患者行診斷性清宮術(shù)，刮出組織均通過病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 第一組5例患者子宮增大不明顯，多為正常大小，輪廓線清晰，子宮肌層回聲光點(diǎn)均勻，宮腔內(nèi)膜線清晰，內(nèi)膜厚6mm，尿HCG陰性。第二組98例患者宮腔內(nèi)殘留物，表現(xiàn)為子宮體積增大，宮腔內(nèi)回聲不均勻，有雜亂的斑狀、片狀、團(tuán)塊狀中高回聲，內(nèi)部可見不規(guī)則形無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，邊界不清，大小不等，其中93例殘留物內(nèi)部或周邊可檢測(cè)到點(diǎn)狀、團(tuán)簇狀血流信號(hào)。脈沖多普勒顯示呈低阻力型動(dòng)脈血流頻譜，阻力指數(shù)小于0.6;5例無血流信號(hào)，血流顯示率為94.9%。第三組5例患者藥物流產(chǎn)失敗，宮內(nèi)仍可見孕囊回聲，其中3例孕囊位置下移接近子宮內(nèi)口處，形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊不整;另外2例孕囊位置接近宮底，孕囊內(nèi)仍有胚芽及胎心搏動(dòng)，胎囊周圍見條形不規(guī)則無回聲區(qū)。

2.2 處置結(jié)果 第一組患者給予觀察未處置，2～3 d后陰道流血停止。第二、三組患者立即行清宮術(shù)，術(shù)后2～3 d后陰道流血停止，刮出物病理結(jié)果為變性、壞死或機(jī)化的蛻膜、絨毛組織。

3 討論

藥物流產(chǎn)用于終止早孕效果肯定，2003年WHO的調(diào)查結(jié)果表明藥物流產(chǎn)的有效率為93.5%～95%［2］。米非司酮作為孕酮拮抗劑在蛻膜、絨毛、子宮肌、子宮頸有對(duì)抗孕酮的作用;米索前列醇有興奮子宮肌，抑制子宮頸膠原合成的作用，通過兩類藥物多方面的協(xié)同作用，使蛻膜絨毛退化和凋亡，子宮肌興奮和宮頸擴(kuò)張，達(dá)到滿意的終止早孕效果。但術(shù)后流產(chǎn)不全、宮內(nèi)殘留、子宮收縮無力是常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致陰道長時(shí)間出血，明顯增加盆腔、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致繼發(fā)不孕。流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間過長主要原因是由于少量蛻膜或絨毛膜組織殘留即不全流產(chǎn)所致。除此米非司酮還有微弱的孕激素活性，藥物流產(chǎn)時(shí)大量應(yīng)用，多余的藥物較長時(shí)間作用于蛻膜，使蛻膜在短時(shí)間內(nèi)不能剝離干凈，蛻膜組織持續(xù)分泌細(xì)胞外基質(zhì)成分層粘連蛋白，使殘留組織粘連于子宮壁導(dǎo)致出血。

陰道彩超因不需要充盈膀胱、探頭頻率高、緊貼宮頸外口進(jìn)行檢查，對(duì)子宮內(nèi)膜及宮腔的分辨率高，對(duì)殘留的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)腹超聲。能準(zhǔn)確地判斷較小的殘留物附著在子宮內(nèi)膜的哪個(gè)部位，對(duì)殘留物的形態(tài)及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)均易清楚地顯示出來，還能更好地顯示殘留組織與周邊宮壁的血流動(dòng)力學(xué)情況。通過陰道彩超檢查，可以區(qū)分流產(chǎn)失敗、不全流產(chǎn)、宮內(nèi)殘留以及流產(chǎn)后的正常陰道出血，為臨床提供更可靠的診斷依據(jù)，已成為藥物不全流產(chǎn)后及人工流產(chǎn)不全后宮腔內(nèi)殘留的首選檢查方法。

本文中第一組患者是流產(chǎn)后的正常陰道出血給予觀察未處置，2～3 d后陰道流血停止。本文中第二組患者是宮內(nèi)殘留，部分殘留物內(nèi)部或周邊可檢測(cè)到點(diǎn)狀、團(tuán)簇狀血流信號(hào);脈沖多普勒顯示呈低阻力型動(dòng)脈血流頻譜，阻力指數(shù)小于0.6。血流信號(hào)產(chǎn)生的原因可能與宮內(nèi)殘留的組織物仍有一定的活力，殘留絨毛侵蝕肌壁，局部新陳代謝活躍、血供豐富有關(guān)。血流范圍與殘留組織的多少有密切關(guān)系，血流豐富區(qū)越大，則提示殘留組織多，反之則少［3］。不見血流信號(hào)，就是殘留物已經(jīng)脫離子宮壁，只是殘余血塊，或是殘血與脫落的蛻膜組織的混合殘余塊，孤立存在于子宮腔。Wherry等［4］將子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流0.6定義為滋養(yǎng)血流，且有文獻(xiàn)報(bào)道阻力指數(shù)小于0.6提示有可能為不全流產(chǎn)，阻力指數(shù)大于0.6提示完全流產(chǎn)。本文中第三組患者藥流失敗。第二、三組患者及時(shí)行清宮術(shù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，2～3 d后陰道流血停止。刮出物病理結(jié)果為變性、壞死或機(jī)化的蛻膜、絨毛組織，與臨床符合率100%。

綜上所述，陰道彩超的診斷結(jié)果與刮出物病檢結(jié)果一致說明藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道彩超檢查不僅可以對(duì)一般性出血時(shí)間長的患者明確診斷，而且對(duì)藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留問題也可以明確診斷，并且可以顯示殘留的部位、大小及性質(zhì)［5］，臨床上可根據(jù)陰道彩超結(jié)果給予處理，因此藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道彩超對(duì)不全流產(chǎn)宮內(nèi)殘留診斷、指導(dǎo)臨床處理有重要意義。

［1］Barnhart KT，F(xiàn)ay CA，Suescum M，et al.Clinical factors affecting the accuracy of ultrasonography in symptomatic first-trimester pregnancy.Obstet Gynecol.2011 Feb;117(2 Pt 1):299-306.

［2］Hertzen H，Honkanen H，piaggio G，et al.WHO multinational study ofthree misoprstol regimens after mifepristone for early medical abortion.I:Effioary.BJOG，2003，110(9):808.

［3］Lee VC，Yeung TW，Tang OS，Ng EH，Yeung WS，Ho PC.Effect of letrozole on the uterine Doppler flow indices during early pregnancy:a randomised trial.Ultrasound Obstet Gynecol.2012 Feb 3.

［4］Wherry KL，Dubinsky TJ，Waitches GM，et al.Lowresist ance endometrial arteral flow in the exclusion of ectopic pregnancy revisited.JUltrasound Med，2001，20(4):335-342.

［5］樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:431;2003:434.