邱玉梅

1 一般概述

長期單純雌激素刺激是造成子宮內(nèi)膜增生的主要原因，如多囊卵巢綜合征引起的不排卵、肥胖者脂肪組織雌激素腺外轉(zhuǎn)化、合并卵巢具有內(nèi)分泌功能的腫瘤、外源性雌激素治療等。

子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，1979年，Sherman等將子宮內(nèi)膜腺癌的癌前病變稱為子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)。1985 年，Kurman建議將子宮內(nèi)膜增生分為子宮內(nèi)膜單純性增生(simple hyperplasia，SH)、子宮內(nèi)膜復(fù)合性增生(complex hyperplasia，CH)、子宮內(nèi)膜不典型增生(atypical hyperplasia，AH，包括單純型不典型增生、復(fù)合型不典型增生)。長期觀察證實，子宮內(nèi)膜不典型增生者的癌變率為23%，子宮內(nèi)膜復(fù)合性增生的癌變率為3%～5%，子宮內(nèi)膜單純性增生的癌率變?yōu)?%～2%［1］。

2 臨床診斷與治療

2.1 臨床診斷 患者常有長期應(yīng)用雌激素或激素替代治療、乳腺癌后他莫西芬治療等病史。有些患者可有多囊卵巢綜合征、肥胖等。育齡婦女主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、不規(guī)則陰道出血，而在絕經(jīng)后婦女則可出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道出血。B超檢查常提示子宮內(nèi)膜增厚或異常，還應(yīng)注意雙側(cè)卵巢情況，以早期發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)分泌功能的卵巢腫瘤。血性激素檢查?？砂l(fā)現(xiàn)雌激素水平增高，特別是在絕經(jīng)后婦女，應(yīng)警惕卵巢具有內(nèi)分泌功能的腫瘤。子宮內(nèi)膜活檢病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜病變最可靠的方法。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢可發(fā)現(xiàn)微小病變，使診刮更加全面，減少漏診。

2.2 治療 子宮內(nèi)膜癌前病變的治療主要根據(jù)患者的年齡與對生育的要求、子宮內(nèi)膜增生的類型與細胞異型程度、對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)等來決定。

2.2.1 內(nèi)分泌治療 在年齡小于40歲的患者，特別是有生育要求的單純性增生與復(fù)合性增生患者，要在排除子宮內(nèi)膜癌的前提下應(yīng)用孕激素治療，治療期間應(yīng)嚴密隨訪。在孕激素開始治療后，每3個月應(yīng)行診斷性刮宮1次。這樣既能允許孕激素對子宮內(nèi)膜充分發(fā)揮作用，也可及時發(fā)現(xiàn)對孕激素治療無反應(yīng)者，以便及時改變治療方案。對于經(jīng)孕激素治療子宮內(nèi)膜病變消失而有生育要求者，可行促排卵治療［2］。

對于子宮內(nèi)膜輕至中度不典型增生患者，常用孕激素有安宮黃體酮(progesterone)、氯地孕酮(chloromadinone)、醋酸甲羥孕酮(medroxy progesterone acetate，MPA)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate，MA)等。安宮黃體酮口服10～12 mg/d，或氯地孕酮口服2～4 mg/d，或 MPA口服100～200 mg/d，或MA 80 mg/d，連續(xù)服用3個月，停藥后刮宮，以子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查確定療效。

近年來，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于孕激素治療無效的子宮內(nèi)膜不典型增生患者，米非司酮治療往往能收到一定效果。常用米非司酮12.5～25 mg/d，連續(xù)服用3個月，觀察療效。由于長時間服用米非司酮，可引起肝功能損害。因此，在米非司酮治療中應(yīng)注意肝功能變化［3］。

2.2.2 手術(shù)治療 對于孕激素治療無效的頑固性疾病或停藥后復(fù)發(fā)者，應(yīng)警惕癌變的可能，不要再盲目地繼續(xù)孕激素治療，應(yīng)及時行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)。對于有嚴重內(nèi)科合并癥而不能耐受手術(shù)者，可在宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意，內(nèi)膜切除應(yīng)全面，謹防遺漏，特別是雙側(cè)輸卵管開口處內(nèi)膜。此外還應(yīng)注意內(nèi)膜切除的厚度應(yīng)達基底層，否則不能避免復(fù)發(fā)。術(shù)后患者應(yīng)嚴密隨訪。

對于子宮內(nèi)膜重度不典型增生患者，由于僅靠活檢標本很難將其與子宮內(nèi)膜高分化腺癌進行鑒別，甚至有時二者可以并存，因此宜行子宮切除術(shù)。

3 結(jié)果

子宮內(nèi)膜癌前病變經(jīng)保守治療后均有復(fù)發(fā)的可能，特別是子宮內(nèi)膜不典型增生患者，復(fù)發(fā)幾率較高。高效醋酸甲羥孕酮治療子宮內(nèi)膜不典型增生，緩解率為83%，妊娠率為20%～30%，但妊娠后仍有75%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，10%～15%出現(xiàn)惡變。因此，子宮內(nèi)膜癌前病變患者，保守治療中及治療后應(yīng)密切隨訪，特別強調(diào)監(jiān)測B超及定期診刮術(shù)，以及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與惡變，以免延誤治療

在本組研究中，40例患者，通過鑒別診斷之后，9例診斷為EIN的患者做了全子宮切除手術(shù)，術(shù)后病理檢查2例同時存在高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，9例均進行隨訪。

4 結(jié)論

綜上所述，在子宮內(nèi)膜癌前病變診斷標準的認識上，EIN命名體系明確強調(diào)了子宮內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)的異常改變［4］，比強調(diào)不典型增生的細胞異型性更符合子宮內(nèi)膜癌前病變的特征，更易于使組織病理診斷標準趨向一致，便于病理醫(yī)師和婦科醫(yī)師的理解和掌握。從而促進子宮內(nèi)膜癌前病變的病理診斷及臨床診療方案實現(xiàn)標準化。

［1］Baak JP，Mutter GL.EIN and WHO94.J Clin Pathol，2005，58(1):16.

［2］Mutter GL，Baak JP，Crum CP，et al.Endometrial precancer diagnosis by histopathology，clonalanalysis，andcomputerizedmorphometry.Pathol，2000，190(4):46-69.

［3］Baak JP，Van Diermen B，Steinbakk A，et al.Lack of PTEN expression in endometrial intraepithelial neoplasia is correlated with cancer progression.Hum Pathol，2005，36(5):55-61.

［4］魏麗惠，張育軍，回允中.子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變和子宮內(nèi)膜不典型增生.中國婦產(chǎn)科臨床，2001，2(1):45-46.