高峰 張麗杰 陳世玖 王成 倪少俊 楊軍

伸指肌腱I區(qū)的撕脫或斷裂，遠節(jié)背伸無力，伸屈力量失衡，呈現(xiàn)屈指畸形，稱為錘狀指畸形。此疾病是臨床中較常見的，現(xiàn)治療各種類型錘狀指畸形的手術(shù)方式多種多樣，均有各自的優(yōu)缺點。從2006年7月到2011年7月收治錘狀指畸形Ⅰ型錘狀指畸形病例30例，作者均采用顯微外科技術(shù)早期修復(fù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，其中男19例，女11例;左手9例，右手21例;食指8例，中指7例，環(huán)指5例，小指10例;年齡17～56歲，平均(27±5)歲;致傷原因:割傷9例，戳傷15例，其他傷6例，損傷類型均為Ⅰ型。就診時間:傷后1 h～5 d，平均為(1.23±0.38)d。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢神經(jīng)阻滯或局部麻醉下，在放大3～4倍的手術(shù)顯微鏡下施術(shù)，注意無創(chuàng)操作。閉合損傷病例在遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“Y”行切口，切開皮膚，沿腱膜以淺游離皮膚，保護真皮下血管網(wǎng)和支持韌帶斜束維，向側(cè)方掀起皮瓣，暴露肌腱斷裂處;開放性損傷根據(jù)創(chuàng)口情況適當(dāng)延長切口。兩種損傷均要充分暴露伸肌腱近側(cè)斷端，但避免過度分離損傷肌腱，并注意保護關(guān)節(jié)囊及毗鄰結(jié)構(gòu)組織。先予1.0mm克氏針將DIP固定于10°～15°過伸位，克氏針尾端留于指端皮外，便于后期拔除。用7/0無創(chuàng)無損傷線做間斷水平褥式縫合，使伸肌腱斷端靠攏。術(shù)后用支具保持DIP過伸、PIP屈曲位，4周去除支具，6周拔出克氏針，指導(dǎo)患者逐步進行功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 功能評價 按照Dargen［1］功能評定方法，測量手指最大伸直位時，掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直受限角度總和及手指屈曲位時指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu):伸指0°，屈指指端過掌橫紋;良:伸指欠伸＜15°，屈指指端達掌橫紋;可:伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌橫紋2 cm以內(nèi);差:伸指欠伸＞45°，屈指指端距掌橫紋2 cm以上。

2.2 治療結(jié)果 按Dargen功能評定方法，優(yōu)21例，良7例，可2例，優(yōu)良率93%，均一期愈合，無發(fā)生皮膚壞死，無明顯腫脹、疼痛等，畸形矯正并DIP活動改善。

3 結(jié)論

伸指肌腱在遠節(jié)指骨背側(cè)的部分由兩側(cè)束匯集而成，為I區(qū)指伸肌腱。此區(qū)域的肌腱損傷后錘狀指畸形是常見的運動損傷。劉志剛等對尸體伸指腱器終腱進行了解剖學(xué)測量，發(fā)現(xiàn)各指終腱薄弱區(qū)的位置于距離肌腱止點5.5～8.6mm。是斷裂的易發(fā)部位，也是功能重建的關(guān)鍵部位［2］。手部開放損傷的處理，在技術(shù)與設(shè)備允許的條件下，應(yīng)盡可能修復(fù)傷手正常的解剖連續(xù)性，以便使傷手的功能獲得早日恢復(fù)。此外早期修復(fù)手部損傷的組織，其解剖關(guān)系比較清楚，操作也較為簡便［3］。對于閉合新鮮損傷引起的錘狀指是采用保守治療還是手術(shù)治療，臨床上一直存有爭議。劉瑤等根據(jù)其對錘狀指的力學(xué)原理分析認為手術(shù)治療較非手術(shù)治療療效更為可靠，且手術(shù)本身并不復(fù)雜，無論新鮮的還是陳舊的錘狀指，手術(shù)指征皆應(yīng)放寬［4］。新鮮損傷，肌腱斷裂后由于張力作用斷端出現(xiàn)間隙，很難單純靠石膏或夾板支具維持DIP過伸位而達到肌腱斷端對合的目的。Nakamura等對15例新鮮錘狀指術(shù)后1年隨訪，發(fā)現(xiàn)手指欠伸度平均提高了34°，手指DIP活動度達58°，為健側(cè)的65.8%，認為對于新鮮錘狀指手術(shù)治療比非手術(shù)治療更有利于手的功能恢復(fù)［5］。Nichols、Stark、Boyes等認為如指伸肌腱在DIP水平損傷后，可以對急性期損傷直接縫合修復(fù)，再加外部支具固定［6］。我們認為，手術(shù)治療操作簡單，治療效果較保守治療可靠，因此主張早期應(yīng)用顯微技術(shù)修復(fù)。

遠節(jié)指背側(cè)皮膚菲薄，無皮下組織，肌腱呈扁狀并且薄，無腱鞘包裹。閉合的新鮮錘指畸形大部分伸指肌腱斷端呈撕脫狀，采用普通縫合方法，縫合易被撕裂，腱性組織無法拉攏接觸，或者吻合后改變肌腱的解剖形態(tài)，局部形成較大結(jié)節(jié)，影響美觀，部分病例術(shù)后局部張力高，增加皮膚壞死的幾率。

運用顯微外科技術(shù)，局部創(chuàng)傷小，避免過多的清除正常的肌腱組織，有助于保護毗鄰結(jié)構(gòu)組織，辨別清晰，斷端吻合精準(zhǔn)，能最大程度恢復(fù)肌腱的解剖形態(tài)，對寬度影響不大，對伸腱強度影響很小。用7/0無創(chuàng)線縫合精細準(zhǔn)確，對腱系膜血管損傷小，有利于肌腱血運的建立，促進愈合，減少縫合處的異物和對局部的刺激，防止皮膚壞死，減輕術(shù)后粘連和遠節(jié)背側(cè)腫脹程度，效果更為理想。

綜上所述，運用顯微外科操作技術(shù)，早期精細修復(fù)伸肌腱正常力學(xué)結(jié)構(gòu)，重建DIP伸屈力量平衡，是手術(shù)治療Ⅰ型腱性錘狀指的有效方法。

［1］孫魯源，姜佩珠，范存義，等.陳舊性槌狀指畸形的手術(shù)治療.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，26(2):128-129.

［2］劉志剛，路來金，于家傲，等.伸指腱器終腱的形態(tài)特點及其臨床意義.中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20(4):253-255.

［3］韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:8.

［4］劉瑤，侍德.槌狀指的手術(shù)治療.中華手外科雜志，1995，11(1):11-13.

［5］NAKAMURAK，NANJYO B.Reassessment of surgery for mallet finger.Plast Reconstr Surg，1994，93(1):141-149;discussion 150-151.

［6］顧玉東，王澍寰，等.手外科手術(shù)學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2007:434-435.