馮少平 劉新洲 陳震偉 曹晨

Pilon骨折系指脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折，隨著交通和工業(yè)的發(fā)展，患病率明顯上升，是臨床常見(jiàn)的且較難治的一種關(guān)節(jié)面骨折，病殘率高。2007年1月至2011年1月，我們用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療Pilon骨折32例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 Pilon骨折患者32例，無(wú)血管、神經(jīng)損傷。本組男22例，女10例:年齡19～67歲，平均42歲。左側(cè)12例，右側(cè)16例，雙側(cè)4例。按Ruedi.Allgower分型:Ⅱ型14，Ⅲ型18例。交通傷19例，高處墜落傷11例，扭傷2例。開(kāi)放性骨折5例，閉合性骨折27例。

1.2 治療方法 開(kāi)放性骨折先行清創(chuàng)縫合術(shù)，本組病例均做X線及CT檢查，術(shù)前常規(guī)行跟骨牽引，給予消腫、抗炎等對(duì)癥支持治療。傷肢足趾主動(dòng)活動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。1～3周待腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺褶后行手術(shù)。硬膜外麻醉，腓骨取后外側(cè)切口，脛骨下段取前內(nèi)側(cè)切口，切口間距不小于7 cm，先將腓骨解剖復(fù)位，用腓骨遠(yuǎn)端解剖板內(nèi)固定，脛骨遠(yuǎn)端在直視下先將關(guān)節(jié)面的骨折由先內(nèi)后外復(fù)位，必要時(shí)植骨，克氏針臨時(shí)固定，脛骨下段骨折在C臂機(jī)透視下撬撥，點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位，滿意后，近端用骨膜剝離器作皮下隧道，置入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板，螺絲釘固定，檢查遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊穩(wěn)定性，未穩(wěn)定骨塊用小中空釘固定，放置引流管。術(shù)后均不給予外固定。術(shù)后24 h開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，3 d后開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，拄雙拐非負(fù)重行走。定期復(fù)查X線及CT，視情況決定負(fù)重行走，6～8周開(kāi)始拄單拐部分負(fù)重行走，12周開(kāi)始完全負(fù)重，并行肢體功能康。

1.3 療效評(píng)定 參照Mazur等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如;良:踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)度可達(dá)正常的75%;可:踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，步態(tài)基本正常，活動(dòng)度僅為正常的50%;差:行走或靜息時(shí)踝關(guān)節(jié)均疼痛、腫脹，活動(dòng)度僅為正常的50%，跛行。

2 結(jié)果

隨訪12～24個(gè)月，32例病例全部愈合。踝關(guān)節(jié)功能按Mazur評(píng)價(jià):優(yōu)18例，良12例，可1例，差1例。無(wú)骨不連、皮膚壞死及切口感染，并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。

3 討論

Pilon骨折示脛骨踝關(guān)節(jié)面和脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，它包括兩類骨折，即脛腓骨折和踝關(guān)節(jié)骨折。由于脛骨遠(yuǎn)端軟組織非常薄弱，故對(duì)Pilon骨折的損傷程度評(píng)估應(yīng)包括三個(gè)方面:脛骨干骺端、踝關(guān)節(jié)面以及周圍的軟組織，這有利于在臨床上指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后［1］。Pilon骨折治療最終目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，完善的手術(shù)方案、術(shù)中微小的創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位穩(wěn)定的內(nèi)固定和正確的康復(fù)治療是其有效的保障手段。本組治療體會(huì)如下

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 由于Pilon骨折通常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，且多數(shù)情況下它的臨床表現(xiàn)具有滯后性。故手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)切口的愈合、骨折端的生長(zhǎng)，甚至關(guān)節(jié)功能均產(chǎn)生嚴(yán)重影響。骨折后早期的腫脹主要是由于骨折處出血及縮短畸形引起，8～12 h后腫脹主要是由間質(zhì)水腫引起，控制這種間質(zhì)水腫是確保切口愈合的非常重要因素。若處置不恰當(dāng)，往往引起皮膚壞死、切口不閉合、鋼板螺絲及骨質(zhì)外露，嚴(yán)重者引起感染、骨髓炎，甚至截肢。故謹(jǐn)慎的方法采用延遲手術(shù)治療。開(kāi)放性骨折先行清創(chuàng)縫合、抗炎處理，本組病例1～3周待腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺褶后傷口無(wú)感染時(shí)行手術(shù)。而對(duì)于老年人，常需要延期至軟組織腫脹完全消退后再手術(shù)，一般需要2周時(shí)間［2］。我們體會(huì)由于選擇延遲手術(shù)治療，它不僅改善軟組織條件，同時(shí)有較充裕時(shí)間觀察患肢腫脹程度及末梢血運(yùn)情況，可及時(shí)采取對(duì)策，減少并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到保全肢體的功效。手術(shù)時(shí)機(jī)當(dāng)然也不能絕對(duì)遲后，如超過(guò)3周，因肉芽生長(zhǎng)、血腫機(jī)化、骨質(zhì)開(kāi)始吸收及骨質(zhì)疏松等，手術(shù)更加困難，骨折達(dá)到解剖復(fù)位的可能性大打折扣。

3.2 跟骨牽引及術(shù)前CT成像的重要性Pilon骨折多為嚴(yán)重粉碎性骨折，骨折錯(cuò)位、重疊、嵌插、成角畸形多見(jiàn)，急診手術(shù)很難達(dá)到理想復(fù)位，先行牽引治療可以暫時(shí)進(jìn)行骨折、肌腱、關(guān)節(jié)囊臨時(shí)復(fù)位，便于傷口處理和觀察軟組織腫脹情況。本組病例均行骨牽引，未有一例發(fā)生骨筋膜室綜合征，X線檢查不能詳細(xì)了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的情況，CT檢查及CT掃描三維重建能顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位重疊、壓縮情況，有利于手術(shù)方案的制定，尤其是對(duì)決定是否需要植骨尤為重要。

3.3 手術(shù)方式選擇 由于Pilon骨折系受到高能量的軸向壓縮和旋轉(zhuǎn)暴力的復(fù)合型損傷。常會(huì)引起軟組織不同程度損傷及傷口開(kāi)放污染，加大治療的難度，其治療方案多有爭(zhēng)議。目前常用的手術(shù)方法有外固定支架固定、鋼板內(nèi)固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定等。隨著脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板的發(fā)明和技術(shù)的改進(jìn)，使得復(fù)雜的Pilon骨折有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定成為一種很好的治療手段，本組病例合并腓骨骨折26例，先行腓骨骨折內(nèi)固定可有效的恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度，以利于維持肢體的對(duì)線和脛骨的復(fù)位［3］，關(guān)節(jié)面部位的復(fù)位應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)弧形向前小切口，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，應(yīng)用翻頁(yè)技術(shù)充分顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折塊，檢查骨折移位及壓縮情況，先內(nèi)后外的原則將骨塊注意復(fù)位，有塌陷者取自體恥骨植骨，克氏針臨時(shí)固定。脛骨下段骨折在C臂X光機(jī)透視下撬撥、點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位，滿意后，近端用骨膜剝離器作皮下隧道，置入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板，脛骨骨折近端先用一枚普通螺釘固定，再將骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折塊鎖定螺釘多方向固定，C臂X光機(jī)透視關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位滿意，檢查遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊穩(wěn)定性，未穩(wěn)定骨塊用小中空釘固定，應(yīng)用鎖定板螺釘固定原則將其他部位固定，若合并有下脛腓關(guān)節(jié)分離者于腓骨下段后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)方向垂直脛骨干用普通螺釘1～2枚進(jìn)行固定，放置引流管。由于當(dāng)前脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端解剖鎖定板遠(yuǎn)端部位有多方向、多部位可以固定骨塊，通過(guò)尖部孔還可以固定內(nèi)踝骨折。脛骨切口小，近端部位是應(yīng)用皮下隧道法，創(chuàng)傷小，有利于軟組織和骨折愈合，減少傷口感染、裂開(kāi)及皮膚壞死、骨不連等并發(fā)癥。兩切口相距7 cm以上，本組無(wú)皮膚壞死病例。

3.4 康復(fù)治療 以往大多數(shù)骨科醫(yī)師治療骨折患者只注重骨折的手術(shù)的骨折治療，忽略了康復(fù)治療，影響了治療的療效，增加了并發(fā)癥，本組病例從入院即開(kāi)始注重康復(fù)，術(shù)前進(jìn)行患趾及患肢的肌肉及部分關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，有利于腫脹的消退和保持部分肌肉的功能，手術(shù)的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定使得術(shù)后早期活動(dòng)得到了保證，本組病例術(shù)后即行患肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，早期下地免負(fù)重行走，根據(jù)X線片及CT檢查骨折愈合情況決定患者下地負(fù)重量，以患者不感踝關(guān)節(jié)及骨折處疼痛或感微痛為標(biāo)準(zhǔn)，逐步達(dá)到丟棄雙拐，完全恢復(fù)功能。本組有1例功能恢復(fù)差，原因:Ⅲ型開(kāi)放性且為雙側(cè)Pilon骨折關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎。

總之，行骨牽引和延期手術(shù)，C臂X光機(jī)透視下應(yīng)用小切口脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板治療Pilon骨折，結(jié)合正確的康復(fù)訓(xùn)練是治療復(fù)雜Pilon的骨折的有效方法。

［1］俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評(píng)價(jià).中華骨科雜志，2007，27(2):149-155.

［2］湯伯仁.延遲切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折48例.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(22).

［3］盧世壁譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，2:2012.