顧亮 蔡平 石仲歧

非小細(xì)胞肺癌在較早階段發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況較少，手術(shù)治療是最重要和最有效的治療手段。傳統(tǒng)的手術(shù)常要在胸部后外側(cè)取長約25 cm左右切口，并要切斷斜方肌、背闊肌、菱形肌等，創(chuàng)傷較大。電視胸腔鏡輔助小切口行非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快并能完成系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃等優(yōu)點，而且跟傳統(tǒng)手術(shù)相比有更好的術(shù)后化療順應(yīng)性，目前在世界各地得到廣泛的應(yīng)用。2007年1月至2011年6月，我院采用電視胸腔鏡輔助小切口對32例非小細(xì)胞肺癌患者行肺癌根治術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男21例，女性11例。年齡33歲～75歲，平均62.5歲。術(shù)前平掃+增強螺旋CT分期:Ⅰ期21例，Ⅱ期9例，Ⅲa期2例。32例均為周圍性肺癌，位于右肺上葉7例，右肺中葉5例，右肺下葉12例，左肺上葉6例，左肺下葉2例。病灶直徑2～4 cm，平均2.9 cm。

1.2 手術(shù)方法 全麻雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位。于腋中線第7或第8肋間做1.0 cm的切口作為胸腔鏡觀察孔探查胸膜腔、肺臟及縱膈，在腋前線第4或第5肋間作一4～8 cm輔助小切口，肋間撐開3～4 cm。鏡下結(jié)合直視下使用胸腔鏡器械及常規(guī)手術(shù)器械，用無齒卵圓鉗牽引肺組織以暴露手術(shù)部位，分離胸腔內(nèi)粘連及不全肺裂，進(jìn)行探查、分離、止血、縫合等操作，解剖葉間裂及肺門，游離肺靜脈、肺動脈及其分支，結(jié)扎切斷肺靜脈、肺動脈。游離顯露肺葉支氣管，用直線縫合切割器切斷支氣管。經(jīng)輔助小切口充分暴露肺門及縱膈，剪開縱膈胸膜，將縱膈內(nèi)淋巴結(jié)清除干凈。經(jīng)胸腔鏡口處放置胸腔閉式引流管，小切口處放置硅膠負(fù)壓引流管。

2 結(jié)果

32例均獲得成功，無術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間130～220min，平均170min。術(shù)中出血30～280ml，平均90ml。胸腔閉式引流時間3～6 d，平均4.5 d。術(shù)后住院8～12 d，平均10 d。術(shù)后病理診斷:腺癌9例，鱗癌20例，腺鱗癌3例。隨訪6～48個月，IIIa期有1例術(shù)后18月轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

近年來肺癌尤其是非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率逐年上升。根據(jù)非小細(xì)胞肺癌的治療原則，Ⅰ期和Ⅱ期的患者應(yīng)首先手術(shù)治療，IIIa期(N2)非小細(xì)胞肺癌患者只有一站淋巴結(jié)侵犯且小于3 cm將考慮手術(shù)治療。2011年版非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南(中國版)指出，如患者無解剖學(xué)和手術(shù)方面的禁忌證，只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則，電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)是一個可接受的合理選擇。

VATS是一種微創(chuàng)外科治療技術(shù)，胸腔鏡肺葉切除術(shù)比標(biāo)準(zhǔn)胸廓切開術(shù)有明顯的優(yōu)勢，引起的急性和慢性胸痛很少，因而可以縮短住院時間，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率低，術(shù)中出血或局部區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險也小，能改善老年患者及高?；颊叱鲈汉蟮淖岳砟芰?，能改善患者完成術(shù)后化療的承受力。最近多項分析顯示，胸腔鏡肺葉切除術(shù)同開胸肺葉切除術(shù)相比并發(fā)癥更少［1，2］。VATS有完全胸腔鏡技術(shù)(c-VATS)和輔助胸腔鏡技術(shù)(a-VATS)之分。輔助胸腔鏡技術(shù)又稱電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，它結(jié)合了完全胸腔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)各自的優(yōu)點，同時又克服了兩者的缺點。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，在胸腔鏡冷光源的輔助下，傳統(tǒng)開胸手術(shù)的盲區(qū)(如側(cè)胸壁、胸頂)能達(dá)到很好的顯露;它在腋前線肋間隙取一小切口，不切斷肋骨，不需要切斷斜方肌、背闊肌、菱形肌等，從而減少了創(chuàng)傷，出血少，術(shù)后疼痛輕，利于肺功能的恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少。與完全胸腔鏡技術(shù)相比，可以在直視下用常規(guī)器械解剖、結(jié)扎肺門血管和支氣管，避免了完全胸腔鏡下容易發(fā)生血管的損傷，增加了手術(shù)的安全性;通過輔助小切口可以用手觸摸探查病變的深層情況及與周圍器官組織的關(guān)系，彌補了完全胸腔鏡技術(shù)的不足。電視胸腔鏡輔助小切口與完全胸腔鏡技術(shù)相比，所需要的一次性耗材明顯減少，費用明顯降低，而且胸腔鏡手術(shù)住院時間短、術(shù)后肺部并發(fā)癥少，有時比開胸手術(shù)還便宜。Ramos R等研究表明胸腔鏡肺葉切除術(shù)整體成本比開胸手術(shù)低［3］。

雖然輔助化療對非小細(xì)胞肺癌患者的生存有益已得到證實，但只有50%至86%的患者接受化療的所有規(guī)劃的周期。對于非小細(xì)胞肺癌肺切除術(shù)后輔助化療，接受胸腔鏡手術(shù)患者比開胸手術(shù)患者有更好的順應(yīng)性［4］。胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快，對化療的順應(yīng)性較好，可使輔助化療比開胸手術(shù)得到更有效的管理。與開胸手術(shù)相比，患者很少推遲化療或減少化療劑量［5］。

總之，電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌的一種較新的手術(shù)方法，效果好，術(shù)后肺部并發(fā)癥少，患者易于接受，術(shù)后恢復(fù)快，對術(shù)后化療有更好的順應(yīng)性，可較早接受化療等綜合治療，值得臨床推廣。

［1］Villamizar NR，Darrabie MD，Burfeind WR，et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy.J Thorac Cardiovasc Surg，2009(138):419-425.

［2］Paul S，Altorki NK，Sheng S，et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy:a propensitymatched analysis from the STS database.J Thorac Cardiovasc Surg，2010(139):366-378.

［3］Ramos R，Masuet C，Gossot D.Lobectomy for early-stage lung carcinoma:a cost analysis of full thoracoscopy versus posterolateral thoracotomy.Surg Endosc，2012(26):431-437.

［4］Lee JG，Cho BC，Bae MK，et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with superior compliance with adjuvant chemotherapy in lung cancer.Ann Thorac Surg，2011(91):344-348.

［5］Jiang G，Yang F，Li X，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for administration of adjuvant chemotherapy after lobectomy for non-small cell lung cancer.World J Surg Oncol，2011(9):170.