張躍炳

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加速和交通事故的增加，胸部創(chuàng)傷成為一種常見(jiàn)外傷，并常伴有嚴(yán)重的復(fù)合傷存在，其后果十分嚴(yán)重，需要在最短時(shí)間內(nèi)完成影像檢查并及時(shí)做出明確診斷。目前縣級(jí)醫(yī)療單位均有螺旋CT，對(duì)120急救中心運(yùn)至的傷勢(shì)嚴(yán)重的患者，CT掃描具有快速、方便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，應(yīng)著為首選檢查。我院自開(kāi)展螺旋CT檢查以來(lái)，用CT掃描檢查了嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者16例，現(xiàn)將資料和CT掃描結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

16例胸部外傷患者，男12例，女4例，男女比例為4∶1，年齡15～50歲。交通事故15例，高處墜落傷1例。傷后送到醫(yī)院CT檢查時(shí)間為25min～2 h。

臨床表現(xiàn)主要為胸痛，嚴(yán)重呼吸困難，咳血性泡沫痰，顏面發(fā)紺，煩躁不安，昏迷，甚至休克。因病情急，時(shí)間緊，均無(wú)時(shí)間做詳細(xì)體格檢查。

16例嚴(yán)重胸部外傷患者未做X線平片檢查，直接采用螺旋CT掃描，機(jī)型為美國(guó)GE Hispeed Dual雙排螺旋CT，以10mm層厚及間隔掃描;部分病灶采用后重建(拆薄)方法進(jìn)行觀查。

2 結(jié)果

2.1 肺部改變

2.1.1 肺挫傷 發(fā)生10例，CT表現(xiàn)為傷側(cè)肺內(nèi)見(jiàn)斑片狀及斑點(diǎn)狀滲出灶，密度較淡，無(wú)節(jié)段分部規(guī)律，以肺外圍較重;6例支氣管周?chē)霈F(xiàn)滲出，可見(jiàn)大片狀密度不均勻的實(shí)變影，其內(nèi)有時(shí)見(jiàn)到支氣管影。肺挫傷多數(shù)于傷后48 h復(fù)查，即可見(jiàn)吸收;慢者5～38 d。如傷后3 d不見(jiàn)吸收或范圍擴(kuò)大者，要警惕肺內(nèi)繼續(xù)出血或合并繼發(fā)感染［1］。

2.1.2 肺撕裂傷 發(fā)生2例，主要為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的挫裂傷所形成的裂口，在周?chē)谓M織彈力回縮后形成囊腔，可有氣體或血液進(jìn)入。從而形肺囊腫、氣液囊腔或肺血腫。CT表現(xiàn)為滲出或?qū)嵶兎谓M織中見(jiàn)圓形、橢圓形或半圓形薄壁囊腔，囊內(nèi)有液平。其中1例5 d后第2次復(fù)查見(jiàn)一3.5×3×2.8 cm3類(lèi)圓形、邊緣清晰的高密度腫塊，于3周后復(fù)查，血腫密度變淡，7周后血腫完全吸收。

2.1.3 支氣管斷裂傷 發(fā)生1例，傷側(cè)大量氣胸及肺萎陷，背部有液平面。支氣管斷裂傷CT檢查不能明確時(shí)，需行支氣管纖維鏡檢查。本例行支氣管斷端吻合術(shù)，斷裂位于隆突下1.2 cm。通常挫裂傷造成的斷裂好發(fā)于氣管隆突下2 cm左右的部位。

2.1.4 肺不張 發(fā)生2例，見(jiàn)亞段肺不張，表現(xiàn)為條帶狀致密影，發(fā)生在右肺底部，主要是支氣管腔內(nèi)血塊的阻塞;若發(fā)現(xiàn)肺葉或一側(cè)全肺不張，常提示支氣管斷裂。

2.1.5 肺萎陷 發(fā)生10例，均有不同程度的肺壓縮，5例肺葉均勻向縱隔及肺門(mén)收縮，成為附著于肺門(mén)周?chē)囊粔K軟組織影;1例因肺胸膜粘連，在壓縮的肺表面與傷側(cè)胸壁之間見(jiàn)狹長(zhǎng)軟組織影相連;其余4例肺壓縮相對(duì)較輕，見(jiàn)清晰的肺壓縮邊緣，肺血管收縮聚攏，肺內(nèi)無(wú)高密度陰影。

2.1.6 血?dú)庑?發(fā)生血?dú)庑?例，單純氣胸3例，血胸5例。仰臥位CT掃描氣體位于前胸壁下方;血液位于背側(cè)，測(cè)量CT值比單純的胸腔積液密度高，但因與胸腔積液混合后CT值往往低于純血液密度，大約在15～50 HU之間。

2.2 胸廓改變

2.2.1 肋骨骨折 發(fā)生16例，患者均為多發(fā)肋骨骨折，12例有不同程度的錯(cuò)位或凹陷，4例為多發(fā)、多段骨折。以第4～7肋骨骨折見(jiàn)，其中1例為左側(cè)第1～4后肋粉碎性骨折合并肩岬骨粉碎性骨折。

2.2.2 其他骨折 雙側(cè)鎖骨骨折2例，單側(cè)鎖骨骨折3例，第3、4胸椎爆裂性骨折合并椎體側(cè)方脫位及2～4肋粉碎性骨折1例，肩岬骨骨折3例。

2.2.3 皮下、縱隔氣腫 16例患者均有不同程度的皮下氣腫，其中2例氣體向上蔓延至頸部、枕部，1例氣體向下蔓延至腹前壁、側(cè)壁及陰囊內(nèi)，由于氣體在頸、胸、腹肌內(nèi)、筋膜間沿肌纖維彌散，顯示交錯(cuò)排列的肌束影;4例患者出現(xiàn)縱隔氣腫，在主動(dòng)脈、氣管旁及心緣旁見(jiàn)薄層氣帶，可以不與肺周的氣胸相通，也可兩者合并存在。皮下、縱隔氣腫主要是由于肋骨骨折刺破肺或損傷氣管使氣體外溢，游離于肌層間、縱隔內(nèi)。

2.2.4 其他合并傷 胸壁血腫1例，肝破裂2例，脾破裂3例，腎破裂1例，頸椎脫位及骨折2例，顱腦損傷4例。

3 討論

基層醫(yī)院120送檢的交通事故患者，幾無(wú)家屬或同事陪檢，均由120的醫(yī)護(hù)人員及放射科的檢查人員搬送患者。CT檢查具有擺放體位簡(jiǎn)單、快速、不必翻動(dòng)患者的特點(diǎn)，對(duì)全身各部位的掃描只需調(diào)整掃描基線即可。在胸部創(chuàng)傷診斷中，CT較X線平片有很大的優(yōu)越性，他可以明顯提高肺挫傷、肺撕裂傷的檢出率，對(duì)大量胸腔積液遮蓋的肺挫傷也可發(fā)現(xiàn)，對(duì)與肺結(jié)核病灶的鑒別也具有重要價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)被壓縮肺組織內(nèi)的血腫。少量氣胸時(shí)，胸壁的前下方見(jiàn)透量氣帶，被壓縮的肺組織邊緣清晰可見(jiàn)，然而，仰臥位X線平片看不到被壓縮的肺組織邊緣，縱隔氣腫也不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診。CT能發(fā)現(xiàn)少量的心包積液及心包破裂積氣，可及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。CT對(duì)胸腹外傷所致的膈疝具有重要價(jià)值，他可以看到疝入胸腔的臟器。CT掃描可發(fā)現(xiàn)除肋骨外的其他部位的骨折，如鎖骨骨折、肩岬骨骨折、胸椎骨折。CT能清楚的看到肋骨骨折向胸內(nèi)成角的情況，但對(duì)裂紋骨折及骨折的數(shù)目，尚需結(jié)合X片。由于CT檢查較普通X線檢查能提供更多的診斷信息［2］，所以筆者認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重胸部外傷的患者應(yīng)及時(shí)采用CT掃描，可及時(shí)明確病變的部位、性質(zhì)、程度，迅速明確診斷，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，挽救危重患者的生命，大大提高治愈率，避免在檢查過(guò)程中反復(fù)翻動(dòng)患者加重病情或死亡，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。

［1］時(shí)萬(wàn)潮，樊維明，梁來(lái)群，等.胸部閉合性撕裂傷X線診斷的探討(附160例X線分析).實(shí)用放射學(xué)雜志，1991，7:272-275.

［2］吳恩惠.放射診斷學(xué).第2版.北京.人民衛(wèi)生出版社，1991:114-117.