楊雪 劉玉萍 齊金紅 孫博

我院收治一例孕中期自發(fā)性完全性子宮破裂患者1例?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

孕婦，劉某，25歲，已婚，因“停經(jīng)17周+3 d，突發(fā)性下腹痛5 h伴頭暈、乏力”于2010年12月16日，15:40急診來我院就醫(yī)。停經(jīng)35 d自測尿HCG(+)，無明顯早孕反應(yīng)。孕早期無病毒感染，無有毒、有害及放射性物質(zhì)接觸史。孕16周自覺胎動至今。因突發(fā)腹痛于4 h前去當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)并行B超檢查提示:單活胎，肝區(qū)、脾區(qū)均可探及無回聲區(qū)，肝前最大前后徑2.7 cm，腹腔可見最大前后徑5.3 cm;血常規(guī):白細胞計數(shù)16.0×109/L，血紅蛋白80 g/L，建議入上級醫(yī)院診治。既往史:婚后4年正常性生活未避孕未懷孕，無外傷史。該患平素月經(jīng)規(guī)則，4/30 d，末次月經(jīng):2010年8月16日。查體:T36.5℃，P138 次/min，R18 次/min，Bp90/60 mm Hg，一般狀態(tài)差，神志清，急性病容，平車推入，面部、口唇及眼瞼蒼白，中度貧血貌，腹膨隆，上腹壓痛，以左側(cè)為甚，無反跳痛及肌緊張，產(chǎn)科查體:宮高21 cm，腹圍92 cm，胎心144次/min，胎方位不清，無宮縮，胎膜未破。我院彩超:子宮增大，宮腔內(nèi)可探及一胎兒，胎頭位于上方，顱骨環(huán)完整，雙頂徑3.8 cm，脊柱連續(xù)，骶尾段探查欠清晰，胎心胎動(+)，股骨長2.4 cm，胎盤后壁宮底，0級，羊水平段3.0 cm。于子宮右上方可探及一大小為6.2×4.7×3.2 cm的混合性回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰。腹部彩超:盆腹腔積液。急檢血常規(guī):白細胞計數(shù)25.55×109/L，紅細胞計數(shù)1.93×1012/L，血紅蛋白58 g/L。17時再查 T36.5℃，P140次/min，R20次/min，Bp80/45 mm Hg，一般狀態(tài)差，無法平臥。術(shù)前診斷:1胎0產(chǎn)孕17周+3 d，失血性休克，繼發(fā)性貧血(重度)，子宮破裂?立即輸血、抗休克同時于17時05分在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:盆腔內(nèi)大量凝血塊及新鮮血液約2000 ml，子宮增大，大小約20×12×8 cm，于子宮左后壁近宮角處可見一長約3 cm的破裂口，有胎盤樣組織堵塞于此，可見活動性出血。余處子宮表面光滑，與周圍組織無粘連。雙側(cè)附件未見明顯異常。延長破裂口取出胎盤及胎兒后，于宮體肌內(nèi)注射縮宮素20單位，并給予按摩子宮，見子宮體肌層薄，宮底破裂口處僅見漿膜層，未見明顯肌層，子宮收縮不良，宮腔內(nèi)廣泛滲血，以紗布壓迫宮腔止血，效果差，取出胎兒胎盤后出血約1500 ml，向家屬交待病情后行次全子宮切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中共出血3500 ml，輸液量2500 ml，輸紅細胞懸液1800 ml。術(shù)后對癥治療6 d痊愈出院。術(shù)后病理回報:大體:次全切子宮9×8×3 cm(宮底及宮體處厚1 cm，近宮頸處厚3 cm)。鏡下:子宮破裂，子宮壁及宮頸壁內(nèi)層可見少許凝血，退變的絨毛及滋養(yǎng)葉細胞;肌層薄，局灶性出血，梗死，其內(nèi)見散在增生的滋養(yǎng)細胞。

2 討論

通常子宮破裂發(fā)生在分娩期，有先兆子宮破裂-子宮破裂的臨床特征。當出現(xiàn)以下相關(guān)因素時需特別重視:①頭盆不稱，如孕婦骨盆狹窄、畸形，或胎兒較大，且子宮收縮較強，則胎頭不下降。②胎位異常，產(chǎn)程中出現(xiàn)持續(xù)性枕橫(后)位，或經(jīng)產(chǎn)婦不做產(chǎn)前檢查因腹壁松弛發(fā)生橫位，或偏遠地區(qū)孕期知識貧乏患者從未行產(chǎn)前檢查，胎位異常不能及時發(fā)現(xiàn)，致臨產(chǎn)后先露部不能如期下降。③瘢痕子宮，凡曾有過剖宮產(chǎn)手術(shù)史(特別是非子宮下段剖宮產(chǎn))或子宮肌瘤核出術(shù)史，再次妊娠時由于胎兒的生長發(fā)育使子宮不斷增大，子宮壁不斷變薄，特別是手術(shù)切口處的結(jié)締組織缺乏彈力，在妊娠期或分娩過程中容易發(fā)生破裂［1］。④腹部外傷。⑤分娩期手術(shù)損傷，臀牽引，在無麻醉下或暴力施行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)。⑥子宮畸形、子宮發(fā)育不良，妊娠后偶有可能發(fā)生自發(fā)性子宮破裂。目前，隨著圍產(chǎn)期保健工作的開展，妊娠晚期及分娩期常見原因所致的子宮破裂逐漸減少，瘢痕子宮成為子宮破裂的主要原因，尤其是近年來剖宮產(chǎn)率明顯上升以及腹腔鏡下子宮肌瘤核除的廣泛開展［2］。以上情況發(fā)生子宮破裂的部位多為子宮瘢痕處或子宮下段。

在妊娠過程中，自發(fā)性子宮破裂，尤其是妊娠中期發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，因其無先兆子宮破裂的經(jīng)過，隱匿性強，更具危險性。復習文獻妊娠期自發(fā)性子宮破裂多與以下因素有關(guān):①既往子宮手術(shù)史，如前次剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除史、手取胎盤史等。②子宮先天畸形、子宮發(fā)育不良、宮角妊娠。③多次妊娠，多次人工流產(chǎn)損傷子宮肌層，植入性胎盤侵蝕子宮。這類子宮破裂部位多發(fā)生于胎盤植入處或瘢痕處，胎盤植入部位血運豐富，子宮破裂前無特異性臨床表現(xiàn)，破裂后常發(fā)生致命性出血;先天畸形子宮破裂的部位多發(fā)生在肌層發(fā)育不良的薄弱處。

植入性胎盤侵蝕子宮肌層，多因子宮內(nèi)膜缺乏或發(fā)育不全，多見于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性、炎性損傷或瘢痕形成之后，如反復搔刮宮腔、嚴重子宮內(nèi)膜炎、多產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等。植入性胎盤同時發(fā)生子宮破裂的部位通常位于胎盤植入并穿透子宮肌層處，該部位血運極為豐富，血管阻力小，子宮肌層薄，故一旦發(fā)生子宮破裂，出血兇猛，危及生命［3］。

本病例妊娠17周+3 d發(fā)生自發(fā)性完全性子宮破裂，根據(jù)大體標本及病理報告:子宮肌層發(fā)育不良，其內(nèi)見散在增生的滋養(yǎng)葉細胞(胎盤組織)，同時術(shù)中見子宮破裂口處有胎盤組織及活動性出血，考慮其子宮破裂的原因可能是由于子宮肌層發(fā)育不良致胎盤植入性生長所致。該患月經(jīng)雖規(guī)律，但婚后4年正常性生活一直未孕，對子宮發(fā)育不良有一定的提示作用。其為初孕婦，無宮腔操作史，胎盤植入應(yīng)與其子宮肌層發(fā)育不良有密切關(guān)系。考慮引起其子宮破裂的真正原因可能是子宮肌層發(fā)育不良致胎盤植入，而且對于術(shù)中胎兒胎盤娩出后子宮不收縮，宮腔廣泛性滲血也能有更充分、合理的解釋。本病發(fā)病率極低，復習文獻中無類似病例報道，在今后的工作中應(yīng)引起重視，并爭取早期明確診斷，積極治療。同時應(yīng)積極預防具有高危因素的子宮破裂的發(fā)生，首先要搞好計劃生育的保健工作，及育齡期婦女避孕宣教工作，避免多次人流及刮宮操作所造成的子宮內(nèi)膜的損傷;其次加大圍產(chǎn)期保健力度，提高前置胎盤、瘢痕部妊娠的早期診斷率，對高危孕婦進行系統(tǒng)全程監(jiān)護;最重要的一點就是降低無明確指征的剖宮產(chǎn)率，醫(yī)務(wù)工作者需不斷進取，不斷完善手術(shù)技能，避免醫(yī)源性造成的子宮內(nèi)膜損傷及子宮瘢痕處愈合不良，從而避免再次妊娠子宮破裂的發(fā)生。

［1］ 孫鳳蘭.分娩期子宮破裂4例臨床分析﹒蚌埠醫(yī)學院學報，2011，36(6):638-642.

［2］ 張穎，蔡堅.繼發(fā)于腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的妊娠子宮破裂3例分析﹒中國誤診學雜志，2010，10(31):7775.

［3］ 楊成芬.穿透性胎盤致子宮破裂大出血誤診反思﹒臨床誤診誤治，2010，23(6):537-538.