熊曉苗 薄建萍

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD患者的呼吸困難、咳嗽和(或)咳痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療措施［1］。有創(chuàng)機械通氣是治療AECOPD合并呼吸衰竭十分有效的手段。對于上機的AECOPD患者，臨床醫(yī)師往往難以正確選擇拔出氣管插管撤離呼吸機的時機，過早脫機增加了再次行氣管插管機械通氣的風險，而錯過了最佳脫機時間長期機械通氣又易導致呼吸機依賴，增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此選擇合適的脫機時機尤其重要。本文對2010年12月至2012年1月入住我院行氣管插管有創(chuàng)機械通氣的6例成功脫機患者進行回顧性分析，探討撤離呼吸機的最佳時機，以指導臨床醫(yī)生幫助更多的AECOPD患者順利脫機。

1 臨床資料

1.1 病例資料 2010年12月至2012年1月入住我院呼吸科的6例患者，男5例，女1例，年齡57～70歲，平均61.2歲，均符合AECOPD的診斷標準，同時并發(fā)呼吸衰竭，肺性腦病，藥物治療無效。

1.2 有創(chuàng)機械通氣指征［2］為 ①嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸。②呼吸頻率＞35次/min。③危及生命的低氧血癥(PaO2＜40mm Hg或 PaO2/FiO2＜200)。④嚴重的呼吸性酸中毒(pH＜7.25)及高碳酸血癥。⑤呼吸抑制或停止，嗜睡，意識障礙。⑥無創(chuàng)正壓通氣治療失敗或存在使用禁忌證。脫機成功的標準為停用有創(chuàng)呼吸機48 h以上未再進行有創(chuàng)機械通氣。

1.3 呼吸機參數(shù)設(shè)置 潮氣量VT6～10ml/kg，呼吸頻率f12-20次/min，吸呼比I/E為1∶1.5～2，吸氧濃度FiO2開始為100%，后漸下調(diào)至維持SPO2＞90%的最低值，一般為30%～45%，呼吸末正壓PEEP為5～10 cmH2O，壓力支持PSV為10～20 cmH2O。

1.4 治療方法 6例患者在入院后均給予常規(guī)治療，包括抗感染、祛痰、應用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、降肺動脈壓、無創(chuàng)呼吸機及營養(yǎng)支持對癥治療，同時鼻導管吸氧(1～2 L/min)。達機械通氣指征后經(jīng)口氣管插管連接PB840進口呼吸機，設(shè)定呼吸機參數(shù)，開始時均為容量型輔助控制通氣(ACMV)模式，出現(xiàn)自主呼吸后，改為同步間歇指令控制通氣+壓力支持(SIMV+PSV)模式，同時給予藥物治療及充分濕化氣道，病情好轉(zhuǎn)后逐步下調(diào)參數(shù)使 f＜9次/min，F(xiàn)iO2＜30%，并進行預脫機實驗，即脫離呼吸機但不拔出氣管插管，氣管插管處接吸氧裝置，觀察生命體征并詢問患者呼吸困難的程度，適時停止鍛煉繼續(xù)連接呼吸機輔助呼吸，逐步延長每日預脫機時間，向完全脫機過渡，鍛煉均在白天進行，夜間休息。達到脫機標準時拔出氣管插管，繼續(xù)之前治療。

1.5 脫機前觀察項目

1.5.1 全身狀況改善情況 神志及紫紺情況，全身營養(yǎng)狀況;自主呼吸的頻率、節(jié)律、幅度等，呼吸指數(shù)，咳嗽反射及力量，呼吸肌力量，肺部分泌物;心率、血壓、血氧飽和度，自主呼吸時心率，需或不需使用血管活性藥物，有無嚴重心律失常等。

1.5.2 原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥的控制情況 如肺部感染，肺性腦病、心力衰竭、消化道出血等。

1.5.3 血氣分析 自主呼吸時PH，PCO2，PO2變化情況。

1.5.4 呼吸機參數(shù) 氣道峰壓PPEAK、氣道平均壓PMEAN，自主呼吸頻率f、潮氣量VT，分鐘通氣量MV。

1.5.5 預脫機實驗 每日實驗持續(xù)時間，實驗過程中患者感覺及生命體征波動情況。

1.5.6 患者的心理狀態(tài) 是否清醒且合作。

2 討論

AECOPD患者經(jīng)藥物及無創(chuàng)機械通氣治療后病情繼續(xù)惡化者，綜合評價后應及時給予有創(chuàng)機械通氣治療，是否使用機械通氣還需充分考慮撤機的可能性及患者和家屬的意愿。機械通氣并不是治療AECOPD的首選措施，《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)》中有關(guān)AECOPD有創(chuàng)機械通氣治療推薦級別是D級 ，因為機械通氣的最終目標是脫機，COPD脫機較其他病種難度大，這可能與AECOPD的不可逆性病理改變有關(guān)。因COPD存在不可逆阻塞性氣流受限，過度充氣和營養(yǎng)不良等導致呼吸肌疲勞，此類患者呼吸肌力量明顯低于其他需要機械通氣患者，并且殘存肺功能非常有限，在機械通氣緩解了急性呼吸衰竭后，殘存的肺功能能否滿足自身的需求未知。因此COPD患者的脫機需十分謹慎，把握COPD脫機的指標顯得尤其重要。

目前還沒有任何指標顯示比較高的撤機預測準確性，原因可能是指導撤機的指標均未能直接反應呼吸中樞驅(qū)動，呼吸肌收縮與呼吸負荷之間的平衡關(guān)系［4］。醫(yī)生不可能等到各項指標都完全正常了才進行脫機，這將大大延長機械通氣的時間，人們希望有客觀指標能預測指導脫機，以減少對臨床經(jīng)驗的依賴，因此尋找能預測成功脫機的指標十分重要。大量臨床研究證實，上機時間超過7 d，隨著并發(fā)癥出現(xiàn)，時間越長就越難在短期內(nèi)脫機，故建議以7 d作為脫機時間［5］，在上機后1周左右尋找脫機時機，結(jié)合以上6例成功脫機的患者探討脫機指征:①全身情況改善:神志清楚，自主呼吸頻率達15次/min但小于30次/min，呼吸節(jié)律、幅度、呼吸肌力量等良好，無胸腹矛盾呼吸，呼吸指數(shù)f/VT＜80次/(min.L)常提示易于撤機，＞105則難于撤機，它是反映呼吸效率的有效指標［6］，已有研究證實f/VT用于預測撤機敏感性和特異性均較好，且可作為COPD成功脫機的獨立因素［7］;咳嗽反射存在，肺部分泌物減少能自行咳出;心率、血壓、血氧飽和度穩(wěn)定，自主呼吸時心率增加小于20次/min，不需使用血管活性藥物，無嚴重心律失常。②原發(fā)病及誘因得以控制:肺部感染得到控制，肺性腦病、心力衰竭、消化道出血等已解除或控制。③血氣分析明顯改善:PaO2/FiO2＞200，自主呼吸時PH＞7.3，PCO2達緩解期水平或較之略高，PO2＞50mm Hg(FiO2＜40%)。單純的PCO2并不是影響撤機的主要指標，只要自主呼吸時能維持PH正常就可以撤機［6］，本文6例患者在每日試驗性脫機2～4 h后測血氣分析PH均＞7.3，而PCO2波動幅度較大，均高于正常范圍，鼻導管吸氧均維持PO2＞50mm Hg。④呼吸機參數(shù):PPEAK、PMEAN較前降低，PEEP≤5 cmH2O，自主呼吸時潮氣量VT達5ml/kg以上，分鐘通氣量MV＜10 L/min。MV反映通氣阻力，在氣道阻塞引起的呼吸衰竭患者，MV明顯增加，MV＜10 L/min預測成功脫機［6］。⑤預脫機實驗:相當于自主呼吸試驗(SBT)的無氣道正壓方法，每日試驗時間逐漸延長，最長可達4 h以上，試驗過程中患者無明顯呼吸困難，能維持PH＞7.3，生命體征相對穩(wěn)定。循證醫(yī)學證據(jù)表明在嚴密監(jiān)護SBT狀態(tài)下所做的撤機評價對指導撤機具有重要價值［8］，能耐受SBT的患者撤機成功率高，其預測撤機可靠性較好，因拔出氣管插管后上呼吸道的炎性腫脹可導致呼吸道阻力增加，其增加的阻力與克服氣管導管所需的額外呼吸功相當［9］，故預脫機試驗可較準確的反映患者脫機后狀態(tài)，同時避免了呼吸肌萎縮。羅祖金［10］應用類似的方法對一長期機械通氣患者成功撤機，并且證實了此種鍛煉方式的安全性。很多研究指出此試驗每次以30～120min為宜，COPD等慢性肺部疾病接受機械通氣的患者，可適當延長SBT持續(xù)時間，以連續(xù)監(jiān)測參數(shù)變化和耐受情況，但不宜超過120min［11］，持續(xù)時間過長會增加呼吸負荷。本文6例患者試驗時間超過2 h時未達試驗終止指標(標準見文獻［12］)，故試驗持續(xù)時間較長，臨床中SBT選擇時長需醫(yī)生視患者具體情況而定。⑥患者的心理狀態(tài):患者清醒、自信且合作。長期上機的患者會對呼吸機產(chǎn)生依賴，懷疑或者恐懼脫機后不能自主呼吸致呼吸頻率節(jié)律異常，無信心或不配合均導致脫機失敗。

還有研究提出把氣道閉合壓＜4～6 cmH2O，肺活量＞10ml/kg作為脫機指標［6］，但臨床中上機患者很難測定上述指標，故實際效用不大。由于各種原因，以上這些指標并不能十分精確預測脫機成功與否，一方面，指標過嚴會延長機械通氣時間;另一方面，指標過松則增加了再插管率。對于合并不同基礎(chǔ)疾病的不同患者，脫機指標有所差別，應個體化對待。這需要臨床醫(yī)生在工作中不斷的探索，尋找適合每個患者的最佳脫機時機。

6例AECOPD患者能成功脫機，總結(jié)主要注意了以下問題:①以控制肺部感染為主的綜合治療:感染是COPD加重的主要誘因，控制感染是盡早撤機治療成功的關(guān)鍵，氣管插管后反復吸取深部痰液培養(yǎng)指導抗生素使用，建立人工氣道后痰液充分引流減輕了氣道阻塞和肺部感染。6例患者剛上機時氣道平臺壓及峰壓都很高，PPEAK平均達50 cmH2O，提示氣道阻塞非常嚴重。氣管插管后，向氣管內(nèi)注入生理鹽水(5～10ml/次，10～15次/d)、激素和支氣管舒張劑(1ml/次，5次/d)，并適當?shù)姆砼谋?，定時吸痰(10次/d)。經(jīng)過高強度的濕化吸痰以后，脫機前PPEAK、PMEAN較上機時明顯降低，肺部感染得到控制，生命體征也日趨平穩(wěn)。②高度重視患者的心理狀態(tài)，積極處理病情變化帶來的不適，盡力滿足其要求，多交流溝通，鼓勵其和呼吸機配合放松緊張情緒，避免因患者不配合帶來的人機對抗及氣管插管脫出等一系列意外發(fā)生，給患者以信心，相信醫(yī)護人員，相信現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，勇敢面對疾病，戰(zhàn)勝疾病。

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