鐘愛英

(浙江省紹興市紹興縣中心醫(yī)院手術(shù)室，紹興 312030)

隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)已成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的重要手段，具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，但由于一體式輸尿管軟鏡成本高，一旦損壞維修貴，時(shí)間長。我院自2011年10月引進(jìn)組合式輸尿管軟鏡，克服了一體式輸尿管軟鏡的缺點(diǎn)，但操作起來也有所不同，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男15例，女6例。年齡34～67歲，平均47歲。輸尿管上段結(jié)石16例，0.8～1.6 cm，平均1.1 cm;腎結(jié)石 5 例，0.7 ～2.1 cm，平均 1.4 cm，共8個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 組合式輸尿管軟鏡的結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 德國PolyDiagnost GmbH組合式輸尿管軟鏡將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心部件設(shè)計(jì)成獨(dú)立分體部分。易損耗的輸尿管軟鏡套管可隨時(shí)拆卸組裝更換。光學(xué)系統(tǒng)采用單根光纖技術(shù)，光纖表面用柔軟、堅(jiān)硬的合金屬包裹保護(hù)，使用時(shí)置入鏡身光纖通道內(nèi)成像穩(wěn)定。軟鏡的目鏡、成像光纖和攝像頭通過一個(gè)三節(jié)臂固定在電視攝像系統(tǒng)的推車上，減輕了軟鏡手柄的重量，方便術(shù)者操作。輸尿管軟鏡套管由4部分組成:成像光纖通道;光源光纖;工作通道;可轉(zhuǎn)彎的操作手柄，可使鏡子彎曲0°～180°，最大偏轉(zhuǎn)225°，能很好地滿足工作需要。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前1周行患側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)。全身麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。截石位。先經(jīng)尿道置入膀胱鏡取出雙J管。經(jīng)F8/9.8輸尿管硬鏡擴(kuò)張輸尿管后置入F12～F14輸尿管擴(kuò)張鞘，經(jīng)組合式輸尿管軟鏡尋及結(jié)石后，以200 μm光纖，0.8 ～1.2 J、5 ～10 Hz鈥激光碎石［1］，將結(jié)石碎成粉末狀，讓其隨著水流沖出或隨尿液流出。置入雙J管及留置導(dǎo)尿。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 泌尿科腔鏡組?？谱o(hù)士參加手術(shù)。牢固安裝組合式輸尿管軟鏡的三節(jié)臂于泌尿科腔鏡電視攝像系統(tǒng)推車上;將目鏡、光學(xué)耦合器安裝于三節(jié)臂上;將攝像頭一端連接目鏡，另一端連接攝像機(jī)主機(jī);將光源光纜一端連接冷光源主機(jī)，另一端連接光學(xué)耦合器;將光纖長度補(bǔ)結(jié)器與輸尿管軟鏡的成像光纖連接;注意旋緊各螺絲，保證設(shè)備完好。

1.3.2 術(shù)中配合 經(jīng)尿道在膀胱鏡下取出雙J管后，手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士共同連接軟鏡的鏡身及操作通道。①輸尿管軟鏡套管成像光纖通道分成2部分，前面盲端部分尾端設(shè)有一個(gè)開關(guān)，上面標(biāo)有“on”及“off”，并蓋有一密封帽，后面部分為一開放的通道。術(shù)者將密封帽旋下后連接成像光纖通道，打開開關(guān)，將開口端遞給巡回護(hù)士。巡回護(hù)士將成像光纖插入專用通道內(nèi)，并用光纖長度補(bǔ)給器與光纖通道連接，然后將光纖長度補(bǔ)給器往后拉緊并固定。這樣才能確保光纖與套管在鏡子前端轉(zhuǎn)向時(shí)始終處于吻合狀態(tài)。②將成像光纖和光源光纖分別插入目鏡和光學(xué)耦合器。③術(shù)者將工作通道與“Y”形連接管連接，形成兩路操作通道。一路可以用來手術(shù)操作，如進(jìn)入鈥激光光纖、活檢鉗等;另一路接靜脈輸液延長管加50 ml注射器進(jìn)行沖水，保持視野清晰。這樣就完成了組合式輸尿管軟鏡獨(dú)立的視頻通道和操作通道。根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)三節(jié)臂的位置，使醫(yī)生舒適便于操作。④打開電視攝像系統(tǒng)及冷光源主機(jī)，調(diào)節(jié)光亮度與傳統(tǒng)式輸尿管軟鏡一樣進(jìn)行手術(shù)操作。⑤調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù):尋及結(jié)石后，連接200 μm鈥激光光纖，調(diào)節(jié)激光亮度，一般為2格。根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)，一般為0.8～1.2 J、5 ～10 Hz。

1.3.3 術(shù)后處置 ①將成像光纖與軟鏡套管分離，將成像光纖自然地盤繞于圓形光纖盤內(nèi)，勿銳角折疊(成像光纖不直接進(jìn)入體內(nèi)，不需要進(jìn)行消毒)。②成像光纖通道拆分成2部分，前面盲端部分應(yīng)將開關(guān)處于“off”位置，并旋緊密封帽，以防止清洗時(shí)進(jìn)水，造成損壞。③卸下導(dǎo)光光纜、攝像頭、目鏡、光學(xué)耦合器，收攏三節(jié)臂固定在泌尿科腔鏡電視攝像系統(tǒng)推車上。值得一提的是，在收攏小部件時(shí)應(yīng)清點(diǎn)并檢查完整性，不要丟了小螺絲，以免影響下次手術(shù)使用。將成像光纖、導(dǎo)光光纜、目鏡、光學(xué)耦合器清潔后放于專門的箱子內(nèi)，并登記在冊。④多通道輸尿管軟鏡套管當(dāng)面與中心供應(yīng)室腔鏡清洗人員交接，進(jìn)行清洗，然后用過氧化氫等離子滅菌備用。⑤鈥激光光纖的處置:每臺手術(shù)后手術(shù)室護(hù)士用光纖切剝器切剝光纖，并用光纖顯微鏡觀察光纖是否完好。將光纖自然地盤于光纖塑料板上，不要形成銳角，防止折斷。每月由設(shè)備科工程師檢查光纖保護(hù)鏡是否完好，如有破損，及時(shí)更換。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)光纖破損，應(yīng)同時(shí)檢查光纖保護(hù)鏡，如光纖保護(hù)鏡破損，應(yīng)同時(shí)更換，避免使新更換的光纖被打破而造成巨大的損失。

2 結(jié)果

21例組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)順利。碎石成功率92%(22/24)。手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均50 min。住院時(shí)間1～4 d，平均3 d。結(jié)石排凈時(shí)間2～5周，平均4周。

3 討論

組合式輸尿管軟鏡操作方便，視野清晰，療效可靠［2］，是一種較為新型的高端微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備。使用該鏡治療上尿路結(jié)石既具有傳統(tǒng)輸尿管軟鏡碎石的優(yōu)點(diǎn)，又有可單獨(dú)更換易受損的軟鏡外套管部件，降低使用成本;并且軟鏡外套管可以等離子滅菌，只需多備用幾套輸尿管軟鏡套管，就能節(jié)約消毒滅菌的時(shí)間，提高連臺手術(shù)的手術(shù)室利用率;成像光纖位于軟鏡套管內(nèi)，不直接進(jìn)入體內(nèi)，無需對光纖進(jìn)行消毒，延長了使用壽命。因此，它具有一定的臨床推廣使用價(jià)值。當(dāng)然，每次手術(shù)都需要組裝、拆卸，手術(shù)室護(hù)士要有高度的責(zé)任心，熟悉儀器結(jié)構(gòu)性能，熟練操作，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1 陳永良，葉利洪，蔣小強(qiáng)，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石(附56例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志，2007，22(11):831－832.

2 黃云騰，顧思平，焦 羊，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床價(jià)值:附33例報(bào)告.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(10):1108－1112.