嵇 武

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，南京 210002)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)需要完成多個器官的切除和復(fù)雜的消化道重建，手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。雖然在腹腔鏡技術(shù)開展的早期，就有腹腔鏡胰十二指腸切除(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的報道，但至今開展LPD的醫(yī)院仍然有限，報道的例數(shù)亦不多［1，2］。近年來，手術(shù)機器人在國外悄然興起，其在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上將外科手術(shù)的精準度和可行性提升到了一個全新的高度，引起人們的廣泛關(guān)注。手術(shù)機器人在心胸外科、泌尿外科應(yīng)用的報道較多，也有一些單位創(chuàng)新性地開展手術(shù)機器人胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)，取得了很好的臨床效果［3，4］。本文對RPD進行系統(tǒng)的分析與評述。

1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的困境

1992年，Gagner完成了第一例LPD，隨后陸續(xù)有LPD的個案報告，證實了LPD的可行性。由于當(dāng)時腹腔鏡技術(shù)很不成熟，適用手術(shù)器械不全，起初報道的LPD結(jié)果并不令人滿意。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以及腹腔鏡在胃腸道等較復(fù)雜手術(shù)中經(jīng)驗的積累，從21世紀初，LPD報道的例數(shù)逐漸增加，總體上，手術(shù)時間較前明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，手術(shù)效果較之前有明顯進步。2009年，Palanivelu等［5］報道75例 LPD，平均手術(shù)時間368 min，平均術(shù)中出血僅74 ml，術(shù)后3 d腸道排氣、恢復(fù)飲食，術(shù)后平均住院時間 8.3 d。2010年，Kendrick等［6］報道62例 LPD，平均手術(shù)時間 368 min，平均術(shù)中出血240 ml，圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥26例，包括胰漏11例、延遲胃排空障礙7例、出血5例、深靜脈血栓2例、死亡1例，術(shù)后平均住院時間7 d。在國內(nèi)，開展最早、完成例數(shù)最多的是廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院盧榜裕等，2002～2010年共完成32例 LPD，手術(shù)時間300～600 min，術(shù)中出血300～2000 ml，術(shù)后住院時間10～53 d，圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥 8 例(25%)，死亡 2 例(6.25%)［7，8］。

目前，LPD仍是爭議最大的腹腔鏡手術(shù)，表現(xiàn)在:①LPD的安全性與可行性。最近一項對全球285例LPD的回顧分析［9］表明，LPD的手術(shù)并發(fā)癥與術(shù)者的技術(shù)密切相關(guān)，對于具備高級腹腔鏡技術(shù)的專科醫(yī)生，LPD在技術(shù)上是可行的，手術(shù)的安全性及近期、遠期效果與開放手術(shù)相當(dāng)。但對于絕大部分醫(yī)生，LPD在技術(shù)上的鴻溝仍難以跨越。②LPD是否真正具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。LPD表現(xiàn)出了微創(chuàng)手術(shù)的一些特點，如切口小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等，但LPD的手術(shù)時間明顯延長，尤其是在開展的早期。從整體上看，LPD的微創(chuàng)優(yōu)勢一直倍受質(zhì)疑，至今仍缺乏有力的實驗研究結(jié)果證實。③LPD能否達到腫瘤根治的要求。保證足夠的手術(shù)切緣和徹底的淋巴結(jié)清掃是腫瘤根治手術(shù)的基本要求，LPD時，由于胰腺鉤突部與腸系膜上血管之間關(guān)系密切，腹腔鏡下鉤突部的完整切除難度較大，早期開展這一手術(shù)可能會有部分殘留，成為局部復(fù)發(fā)的根源。另外，由于腹腔鏡視野相對固定和操作角度的限制，腹腔鏡下肝十二指腸韌帶骨骼化和胰頭部周圍淋巴結(jié)清掃也會有一定的困難。LPD遠期療效能否達到開放手術(shù)的效果仍有待大樣本隨機對照研究的驗證。

LPD所面臨的困境與腹腔鏡技術(shù)自身的局限性有關(guān):①術(shù)者依靠助手持鏡和輔助操作，助手操作的穩(wěn)定性不確定;②術(shù)野為二維平面成像，降低了術(shù)者操作的手眼協(xié)調(diào);③手術(shù)器械的活動自由度少，加之對抗直覺的反向器械操作，完成精細分離、縫合、吻合等操作難度大;④復(fù)雜手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長等。這些成為當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展中遇到的“瓶頸”，也限制了像LPD這樣技術(shù)要求更高的手術(shù)的開展，這種局面短時間內(nèi)還難以打開。

2 da Vinci手術(shù)機器人的技術(shù)優(yōu)勢

21世紀外科的發(fā)展方向是在治療的同時盡量保留患者的生理結(jié)構(gòu)和功能。為突破腹腔鏡技術(shù)的這些局限，更好地普及、推廣微創(chuàng)技術(shù)，人們又開始了新的研究與探索。在經(jīng)歷早期的持鏡機器人(AESOP)、簡單的手術(shù)操作機器人(ZEUS)后，充分結(jié)合了美國航天航空局(NASA)和眾多研究機構(gòu)開發(fā)的先進技術(shù)的da Vinci手術(shù)機器人系統(tǒng)(da Vinci surgical system，DVSS)于20世紀末問世，2000年被美國FDA批準應(yīng)用于臨床。DVSS也在不斷更新、發(fā)展，現(xiàn)已至第四代。除繼承了腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點外，DVSS在技術(shù)上體現(xiàn)出前所未有的優(yōu)越性［10］:①腔鏡手術(shù)視野與手術(shù)操作均由術(shù)者控制，協(xié)調(diào)性好;②系統(tǒng)末端手術(shù)器械上的仿真手腕具有7個活動自由度，更加靈活，超越了人手的極限，提高手術(shù)的精度;③在手術(shù)中手術(shù)器械可濾除人手自然顫動，減少誤操作，增加手術(shù)穩(wěn)定性;④手術(shù)器械構(gòu)造精致，利于在狹小空間完成精細手術(shù)操作;⑤高分辨率的三維圖像處理設(shè)備，超越了人眼的極限，有助于術(shù)者清晰精確地進行組織定位和器械操作;⑥術(shù)者可采取坐姿進行系統(tǒng)操作，利于進行長時間復(fù)雜的手術(shù);⑦借助信號傳輸系統(tǒng)，使遠程會診、手術(shù)成為可能。

在國外，DVSS已成為完成復(fù)雜大手術(shù)的最佳選擇，越來越多地應(yīng)用于臨床，并取得了良好效果。DVSS可以不破壞胸廓完整性，更精準地完成心胸外科微創(chuàng)的手術(shù)操作，全腔內(nèi)心臟搭橋和二尖瓣瓣膜成形是代表手術(shù)，臨床應(yīng)用表明DVSS手術(shù)效果明顯好于開放式手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)［11］。DVSS用于前列腺癌根治手術(shù)，在保證腫瘤切除效果的前提下，減少手術(shù)對患者性生活的影響，降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率［12］。在北歐，一半以上的前列腺癌根治手術(shù)已由DVSS完成;在美國，有報道這一比例更高達90%。DVSS也用于腹部外科手術(shù)，如復(fù)雜的肝臟和膽道手術(shù)、胃旁路減重手術(shù)、胃癌和結(jié)直腸癌的根治手術(shù)等［13～15］，DVSS起初用于胰腺良性腫瘤的局部切除和胰體尾部手術(shù)，近年來，陸續(xù)有在復(fù)雜胰腺手術(shù)中應(yīng)用的報道，也取得了滿意的效果［16，17］。

3 手術(shù)機器人胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用

在前期手術(shù)機器人胰腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，RPD已在國外一些大的?？漆t(yī)療中心開展，其中，報道最早、例數(shù)最多的是美國Illinois大學(xué)Giulianotti帶領(lǐng)的手術(shù)團隊。2010年，Giulianotti等［18］報道了迄今最大的一組手術(shù)機器人輔助的胰腺手術(shù)，2000年10月～2009年1月，共完成各類手術(shù)機器人輔助的胰腺手術(shù)134例，其中RPD 60例，患者平均年齡57歲，平均手術(shù)時間331 min，平均住院時間9.3 d，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)14例(10.4%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26%，圍手術(shù)期死亡率2.2%。作者認為手術(shù)機器人可以使胰腺微創(chuàng)手術(shù)中困難的操作簡單化，手術(shù)機器人輔助的胰腺手術(shù)安全可行，能獲得在微創(chuàng)的前提下和開腹手術(shù)同樣的治療結(jié)果。在最近的一次會議交流中，Giulianotti手術(shù)團隊報告已完成110例RPD，平均手術(shù)時間5 h左右，同開腹手術(shù)已無差異，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)下降，近60例無圍手術(shù)期死亡，總體住院費用減少，已接近開腹手術(shù)費用。Giulianotti等［19］還專門研究了70歲以上老人RPD的效果，70歲以上組15例，70歲以下組26例，2組在手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率、住院時間等方面差異均無顯著性，結(jié)果表明RPD即使對于70歲以上的老年病人也是安全的。因此，對于熟練的手術(shù)者，年齡已不是RPD一個獨立的禁忌證。2010年，Buchs等［20］(Giulianotti的團隊)報道了2例胰頭癌伴門靜脈侵犯，成功行機器人輔助擴大的RPD的病例，術(shù)中在機器人下完成了胰十二指腸切除、門靜脈的部分切除和重建，整個手術(shù)過程順利，歷時392 min，術(shù)中出血約200 ml，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪6個月，仍在無瘤生存中。

Pittsburgh大學(xué) Zureikat等［21］2011年報道30 例da Vinci手術(shù)機器人輔助的重大胰腺切除與重建手術(shù)，其中包括24例RPD，結(jié)果平均手術(shù)時間512 min，術(shù)中出血320 ml，住院時間9 d，術(shù)后死亡率3.3%(1/30)，胰漏發(fā)生率27%(8/30)，作者認為包括RPD在內(nèi)的手術(shù)機器人輔助重大胰腺手術(shù)對于胰腺手術(shù)例數(shù)多、手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位，完全可以達到開腹手術(shù)相同的效果，隨著機器人技術(shù)的進步和術(shù)者經(jīng)驗的積累，手術(shù)機器人的技術(shù)優(yōu)勢將愈加明顯。日本 Fujia大學(xué) Horiguchi等［22］報道3例RPD，采用Child法重建消化道，平均手術(shù)時間703 min，術(shù)中出血118 ml，住院時間26 d，術(shù)后發(fā)生胰漏1例，保守治療治愈，作者認為RPD出血少，胰腸吻合切實可靠，手術(shù)時間的延長相信可以通過術(shù)者經(jīng)驗的積累解決。

在手術(shù)技術(shù)方面，Ohio州立大學(xué) Narula等［23］提出了聯(lián)合運用腹腔鏡和手術(shù)機器人的“雜交”技術(shù)完成RPD，作者采用這一技術(shù)完成5例胰腺腫塊伴阻塞性黃疸。手術(shù)分兩步，首先在腹腔鏡下完成腹腔探查，有無肝臟等處轉(zhuǎn)移，離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，分離腸系膜上靜脈，判斷能否切除，如果可行，在腹腔鏡下切除膽囊，游離、切斷膽總管，胃大部切除，離斷胰腺，完整切除胰腺鉤突，離斷空腸，移除整個標本。第二步在手術(shù)機器人下完成消化道的重建，黏膜對黏膜的胰腸吻合，端－側(cè)膽腸吻合，吻合器做胃腸吻合。平均手術(shù)時間7 h，住院時間9.6 d，術(shù)后隨訪6個月，患者均正常。作者認為“雜交”技術(shù)完成RPD可以簡化技術(shù)，充分發(fā)揮腹腔鏡和手術(shù)機器人各自的優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

周寧新等［24］比較了da Vinci機器人輔助的PD(RPD)與開腹PD的短期療效，結(jié)果2組腫瘤根治率分別為87.5%和100%，無顯著差異，平均手術(shù)時間分別為718 min和420 min，RPD組明顯延長，術(shù)中出血分別為153 ml和210 ml，RPD組明顯減少，下床活動時間和住院時間分別為27.5 h、16.4 d和96 h、24.3 d，RPD 組明顯縮短，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為25%和75%，RPD組明顯減少。作者認為da Vinci機器人輔助的PD優(yōu)勢明顯，表現(xiàn)為手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)中操作精細，出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，而手術(shù)時間長是由于作者開展早期，可以隨著手術(shù)團隊經(jīng)驗的積累得到解決。

在國內(nèi)，2009年二炮總醫(yī)院周寧新等率先開展RPD，隨后上海瑞金醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、重慶西南醫(yī)院等陸續(xù)開展這一新技術(shù)。總體上，國內(nèi)RPD開展較晚，完成的手術(shù)例數(shù)不多，基本還處于早期階段。

4 評價

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷推動著外科手術(shù)方式的進步，始于20世紀80年代、以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)迅速普及即為明顯的例證，近年來興起的手術(shù)機器人技術(shù)依靠其獨特的技術(shù)優(yōu)勢，拓展了微創(chuàng)外科的內(nèi)涵，極大地提升了復(fù)雜手術(shù)的精度和可行性，并已在一些領(lǐng)域取得突破性進展，甚至有人預(yù)言一個以手術(shù)機器人為代表、以信息化處理為標志的新的外科手術(shù)時代即將來臨。

相對于傳統(tǒng)的PD手術(shù)，LPD減少了手術(shù)創(chuàng)傷，具備了一些微創(chuàng)手術(shù)的特點，但受腹腔鏡技術(shù)自身條件的限制，LPD的開展短期內(nèi)難以推廣。RPD可以克服這些困難，其優(yōu)勢體現(xiàn)在［25～27］:①高分辨率、放大的三維視野，增加了術(shù)中解剖的精確性，對于淋巴結(jié)的清掃，能做到緊貼腸系膜上靜脈分離，徹底清掃腹腔鏡下難以達到的No.12及No.8淋巴結(jié)，對主動脈、腹腔動脈干、胰腺旁、腸系膜血管根部、胰頭后方淋巴結(jié)的探查、暴露、清掃亦能順利完成;②手術(shù)器械上的進步，仿真手腕超越了人手的極限，拓展了手術(shù)人員的操作能力，更加精確和平穩(wěn)，使得整個切除過程更加精細、更加安全，在處理鉤突過程中，能輕松顯示門靜脈后結(jié)構(gòu)，保證胰腺鉤突部的完整切除，還有利于消化道的重建，尤其是胰腸吻合的完成，精細的操作減少了副損傷和并發(fā)癥的發(fā)生;③復(fù)雜手術(shù)的可行性提高，普及推廣，拓展了腔鏡外科向?qū)嵱谩⒁呻y、高危的大型手術(shù)延伸發(fā)展，使未來微創(chuàng)外科的覆蓋領(lǐng)域更廣泛全面。同時，我們也要看到，RPD也還存在一些不足:①RPD涉及的手術(shù)范圍廣泛，術(shù)中需要在多腹區(qū)間進行移動、轉(zhuǎn)換，而DVSS在器械臂固定以后，其操作范圍受限，有時難以達到這樣的要求;②開展早期術(shù)前準備及術(shù)中更換器械等操作耗時較長，總體手術(shù)時間延長;③手術(shù)機器人自身存在一些不足，如觸覺反饋缺失，可供選擇的手術(shù)器械不夠配套、齊全等;④RPD手術(shù)費用明顯高于開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)［28］，且均不在各種保險范圍內(nèi)，成為制約RPD開展的一個重要因素。

我們相信，隨著手術(shù)機器人的不斷改進發(fā)展，手術(shù)技術(shù)將日益成熟，RPD將會越來越廣泛地開展。在我國，隨著手術(shù)機器人的逐步普及，也將會有更多的患者從RPD中受益。

1 Addeo P，Giulianotti PC.Update on laparoscopic pancreatectomy in 2010.Minerva Chir，2010，65(6):655 －666.

2 Zureikat AH，Breaux JA，SteelJL，etal.Can laparoscopic pancreaticoduodenectomy be safely implemented?J Gastrointest Surg，2011，15(7):1151 －1157.

3 Palep JH.Robotic assisted minimally invasive surgery.J Minim Access Surg，2009，5(1):1 －8.

4 Jones A，Sethia K.Robotic surgery.Ann R Coll Surg Engl，2010，92(1):5－13.

5 Palanivelu C，Rajan PS，Rangarajan M.Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a decade long experience from a tertiary center.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16(6):731－740.

6 Kendrick ML， Cusati D.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy:feasibilityand outcomein an early experience.Arch Surg，2010，145(1):19 －23.

7 盧榜裕，陸文奇，李 杰，等.電視腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)1例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(11):877 －879.

8 盧榜裕，李建軍.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的難點與對策.腹腔鏡外科雜志，2011，16(3):164 －166.

9 Gumbs AA，Rodriguez Rivera AM，Milone L，et al.Laparoscopic pancreatoduodenectomy:a review of 285 published cases.Ann Surg Oncol，2011，18(5):1335 －1341.

10 Maeso S，Reza M，Mayol JA，et al.Efficacy of the da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy:a systematic review and meta-analysis.Ann Surg，2010，252(2):254－262.

11 Rodriguez E，Chitwood WR.Robotics in cardiac surgery.Scand J Surg，2009，98(2):120 －124.

12 Lee EK，Baack J，Duchene DA.Survey of practicing urologists:robotic versus open radical prostatectomy.Can J Urol，2010，17(2):5094－5112.

13 Cho JE，Nezhat FR.Robotics and gynecologic oncology:review of the literature.J Minim Invasive Gynecol，2009，16(6):669 －681.

14 Roukos DH.The era of robotic surgery for colorectal cancer.Ann Surg Oncol，2010，17(1):338 － 347.

15 Kim MC，Heo GU，Jung GJ.Robotic gastrectomy for gastric cancer:surgical techniques and clinical merits.Surg Endosc，2010，24(3):610－615.

16 Chan OC，Tang CN，Lai EC，et al.Robotic hepatobiliary and pancreatic surgery:a cohort study.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18(4):471 －480.

17 Horiguchi A，Uyama I，Ito M，et al.Robot-assisted laparoscopic pancreatic surgery.Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18(4):488 －492.

18 Giulianotti PC，Sbrana F，Bianco FM，etal.Robot-assisted laparoscopic pancreatic surgery:single-surgeon experience.Surg Endosc，2010，24(7):1646 －1657.

19 Giulianotti PC，Addeo P，Buchs NC，et al.Robotic extended pancreatectomy with vascular resection for locally advanced pancreatic tumors.Pancreas，2011，40(8):1264 －1270.

20 Buchs NC，Addeo P，Bianco FM，et al.Outcomes of robot-assisted pancreaticoduodenectomy in patientsolderthan 70 years:a comparative study.World J Surg，2010，34(9):2109 －2114.

21 Zureikat AH，Nguyen KT，Bartlett DL，et al.Robotic-assisted major pancreatic resection and reconstruction.Arch Surg，2011，146(3):256－261.

22 Horiguchi A，Uyama I，Miyakawa S.Robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18(2):287－291.

23 Narula VK，Mikami DJ，Melvin WS.Robotic and laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a hybrid approach.Pancreas，2010，39(2):160－164.

24 Zhou NX， Chen JZ， Liu QD， et al.Outcomes of pancreatoduodenectomy with robotic surgery versus open surgery.Int J Med Robot，2011，7(2):131 － 137.

25 Nguyen KT，Zureikat AH，Chalikonda S，et al.Technical aspects of robotic-assisted pancreaticoduodenectomy(RAPD).J Gastrointest Surg，2011，15(5):870 －875.

26 Makary MA.The advent of laparoscopic pancreatic surgery using the robot.Arch Surg，2011，146(3):261 －262.

27 Zeh HJ 3rd，Bartlett DL，Moser AJ.Robotic-assisted major pancreatic resection.Adv Surg，2011，45:323 －340.

28 Delaney CP，Senagore AJ，Ponsky L，et al.Robotic-assisted surgery and health care costs.N Engl J Med，2010，363(22):2175.