余佩武 唐 波

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍普通外科中心/微創(chuàng)胃腸外科中心，重慶 400038)

1994年經美國FDA批準，自動定位內鏡系統(tǒng)作為機器人持鏡手應用于普通外科臨床，此后又開發(fā)了宙斯機器人系統(tǒng)，但FDA僅批準其作為外科手術助手而不能作為真正的手術者。2000年7月，美國FDA正式批準了Intuitive Surgical公司研發(fā)的達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于臨床外科治療，在此后幾年中，應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)相繼開展了膽囊切除術、胃底折疊術、Heller肌切開術、胃旁路術、結腸切除術等腹部外科手術［1，2］。在胃癌外科領域，2002年Hashizume等［3］首次報道達芬奇機器人輔助胃癌根治手術，此后韓國、日本、意大利學者等有零星散在報道［4～6］，但由于手術難度大，技術要求高，手術設備較昂貴，一直進展緩慢。本中心于2010年3月在國內率先成功開展了達芬奇機器人胃癌根治術［7］，迄今已完成40余例。本文就達芬奇機器人手術系統(tǒng)實施胃癌根治術的相關技術問題做初步探討。

1 達芬奇機器人胃癌根治手術適應證的選擇

達芬奇機器人胃癌根治手術作為一種新型手術方式，手術適應證的選擇是國內外學者關注的焦點，只有正確選擇合適病例，才能取得良好的臨床療效。目前，由于達芬奇機器人手術系統(tǒng)行胃癌根治手術的相關病例報道少，有關手術適應證的選擇尚無統(tǒng)一標準。Hashizume等［4］報道20例早期胃癌行達芬奇機器人輔助根治性遠端胃大部切除術。Anderson等［8］報道10例早期胃癌行達芬奇機器人胃癌D2根治手術，其中9例施行根治性遠端胃大部切除術，1例施行根治性近端胃大部切除術。Kim等［9］報道16例胃癌行機器人胃癌根治術，所有患者病理分期均在T2N1M0以內。Patriti等［5］報道13例胃癌行機器人胃癌根治術，其中6例Ⅰ期，6例Ⅱ期，1例Ⅲ期，均取得了滿意的臨床療效。目前認為:適合行內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療的早期胃癌患者，腫瘤侵犯周圍器官(T4)的患者及既往有上腹部手術史的患者不適宜行機器人胃癌根治術。由于達芬奇機器人手術系統(tǒng)仍屬于一種更智能化、精細化的腹腔鏡手術系統(tǒng)，我們認為其手術適應證應與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治手術適應證相似，即選擇腫瘤分期局限于T3期以內者。因此，患者術前必須常規(guī)進行腹部CT增強掃描和(或)超聲內鏡檢查，對腫瘤部位和分期做出盡可能準確的判斷。

2 達芬奇機器人胃癌根治手術淋巴結清掃技術

淋巴結清掃是胃癌根治手術的一大技術難點，無論采用何種手術方式，均必須嚴格按照第14版日本胃癌規(guī)約要求，根據(jù)腫瘤的部位和分期選擇不同的淋巴結清掃范圍，徹底清掃各組淋巴結，同時還應力求遵循整塊切除的原則。

我們在實施達芬奇機器人胃癌根治術體會行淋巴清掃可循2種手術路徑，一為參照傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治手術淋巴清掃路徑［10］:即自下而上、由左及右、先大彎后小彎進行操作，最后斷十二指腸和食管，具體步驟如下:No4sb→4sa→2;No4sb→4d→15→14v→6;No11→9→7→8a→12a;No5→3→1。這種方法使結腸系膜前葉、胰腺被膜、No15、6、7、9、8a組淋巴脂肪組織與胃小彎連成一片，最大限度地遵循了“整塊切除”的原則。由于達芬奇機器人手術者可實時靈活控制3個操作臂，2，3臂可隨時切換，較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術操作更加靈活，因此，行胃癌淋巴清掃時亦可自上而下、先斷十二指腸，由右及左、先小彎后大彎進行操作。

此外，由于達芬奇機器人手術系統(tǒng)放大3D視覺，使鏡下解剖結構觀察更仔細，手術操作更精確，更容易實現(xiàn)胃周血管的脈絡化，淋巴結清掃更徹底。韓國延世大學Song等［11］報道了目前國際上最大宗病例的達芬奇機器人胃癌手術，他們于2005年7月～2007年10月共完成100例早期胃癌切除聯(lián)合D1+β或D2淋巴結清掃，結果表明，達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助胃癌淋巴結清掃更徹底，并且手術難度較傳統(tǒng)腹腔鏡低。

3 達芬奇機器人胃癌根治手術消化道重建技術

腹腔鏡胃癌根治手術技術難度大，學習曲線長，一個最大的難點是腹腔鏡下消化道重建。與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌手術消化道重建方式一樣，達芬奇機器人胃癌手術消化道重建分為小切口輔助和全腔鏡下吻合 2 種方式［12，13］。

小切口輔助消化道重建在達芬奇機器人胃癌手術中，具有簡便、快捷、安全、經濟等優(yōu)點，適用于絕大部分患者。但對于患者肥胖、桶狀胸、食管離斷平面高者，小切口輔助消化道重建技術難度大，操作困難，這時需要全腔鏡下吻合。由于達芬奇機器人手術器械具備7個方向自由度的仿真手腕，極大提高了操作的靈活性。術野被放大10～20倍，使用更精細、靈活和穩(wěn)定的器械，使常規(guī)腹腔鏡手術難度較大的縫合操作變得簡單方便，顯著降低全腹腔鏡下消化道重建的難度。

4 達芬奇機器人胃癌根治手術的技術特點與應用前景

與結直腸癌等腹腔惡性腫瘤相比，胃癌淋巴引流途徑更廣泛，胃周解剖層次復雜，手術操作難度大，技術要求高。由于達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有手顫抖消除、動作比例設定和動作指標化功能，從而顯著提高了手術操作的穩(wěn)定性、精確性和安全性。同時，該系統(tǒng)傳輸?shù)母咔逦S立體圖像實現(xiàn)了真正的三維景深和高分辨率，使術者可以擁有如同開放式手術般的視野。達芬奇機器人手術器械具備7個自由度的仿真機械腕，極大提高了操作的靈活性。術野被放大10～20倍，使用更精細、靈活和穩(wěn)定的器械，使常規(guī)腹腔鏡手術難度較大的胃腸縫合和胃周血管脈絡化操作變得簡單方便，因而在實施較復雜的胃癌根治手術方面具有獨特的技術優(yōu)勢。

但達芬奇機器人手術系統(tǒng)作為一種新型人工智能手術系統(tǒng)，仍存在部分缺陷:第一，由于達芬奇機器人手術操作臂體積較大，為了保證各機械臂在手術操作中具有足夠的活動范圍，各機械臂戳孔之間距離至少為8 cm，但由于國人體形偏小，部分矮小患者腹腔狹小，各機械臂戳孔之間距離不能滿足8 cm，手術操作中各臂容易相互干擾，活動受限，因此，該部分患者不宜行達芬奇機器人手術;第二，由于達芬奇機器人手術系統(tǒng)的局部明顯放大效應，術者在遠離患者的操控臺進行手術操作，有時會因放大的術野過于局限、缺乏整體解剖方位感，導致術者對解剖結構的誤認和誤操作;第三，目前達芬奇機器人系統(tǒng)尚無力反饋功能，術者無法感知器械操作的真實力度，操作時用力過度很容易導致組織損傷或出現(xiàn)機械故障，特別是諸如“縫合”等對力學要求很高的操作。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科的一項新技術，憑借其智能化、人性化的操控臺，高清晰三維立體圖像系統(tǒng)和更加穩(wěn)定、靈活的操作系統(tǒng)確實為術者提供了諸多便利，因此，達芬奇機器人手術將會是未來微創(chuàng)胃腸外科發(fā)展的主要方向［14］?，F(xiàn)階段由于整套設備價格昂貴，手術費用高，因而尚不能廣泛應用于臨床，但我們相信隨著科技發(fā)展和術者經驗的積累，達芬奇機器人手術系統(tǒng)在胃癌手術中具有良好的應用前景。

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3 Hashizume M，Shimada M，Tomikawa M，et al.Early experiences of endoscopic procedures in general surgery assisted by a computerenhanced surgical system.Surg Endosc，2002，16(8):1187 －1191.

4 Patriti A， CeccarelliG， CeribelliC， etal.Robot-assisted laparoscopic management of cardia carcinoma according to Siewert recommendations.Int J Med Robot，2011，7(2):170 －177.

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7 余佩武，錢 鋒，曾冬竹，等.應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)治療胃癌.中華消化外科雜志，2010，9(2):114 －115.

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10 余佩武，唐 波.腹腔鏡胃癌淋巴結清掃的策略.外科理論與實踐，2007，12(6):522 －524.

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13 Lee HH，Hur H，Jung H，et al.Robot-assisted distal gastrectomy for gastric cancer:initial experience.Am J Surg，2011，201(6):841 －845.

14 周寧新.達芬奇機器人手術系統(tǒng)帶給我們的挑戰(zhàn)與啟迪.中華消化外科雜志，2010，9(2):10－12.