孫偉軍 孫玲國 胡德?lián)P

(浙江省紹興縣中醫(yī)院肝膽微創(chuàng)外科，紹興 312000)

自2004年5月以來，我們開展內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)35例，經(jīng)過2年隨訪，無一例結(jié)石復(fù)發(fā)［1］。在此基礎(chǔ)上，2009年6月～2011年6月我們改進了術(shù)式，采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石(息肉)手術(shù)115例，其中膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴炎癥28例，保膽成功22例，另6例結(jié)石位于膽囊管難以取出或因膽囊管不通暢改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparascopic cholecystectomy，LC)，完成 4 例，2 例LC不成功，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男12例，女16例。年齡22～68歲，平均42歲。膽囊結(jié)石病史3～20年，平均8年。有反復(fù)上腹部疼痛，伴右肩背部抽痛，時有發(fā)熱等病史。本次起病2～15 d，平均7 d。4例急診入院。20例體溫 37.5～37.9 ℃，8例38.0～39.5 ℃。B超顯示:膽囊脹大，115 mm×34 mm～130 mm×36 mm 25例，140 mm×38 mm以上3例，其中5例膽囊周圍有滲液，膽囊壁厚度3～5 mm 24例，6～8 mm 4例，具有雙邊征。23例膽囊結(jié)石2～7枚，大小為0.5～1.0 cm;5例單發(fā)結(jié)石，最大結(jié)石＞3 cm;膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴膽囊炎癥。B超、CT檢查肝內(nèi)膽管、膽總管均無結(jié)石。實驗室檢查:WBC(10.8～21.0)×109/L，中性粒細胞81% ～96%;6例有肝功能輕度損害(ALT 67～128 U/L，AST 42～96 U/L，ALP 67 ～125 U/L，TBIL 78 ～296 μmol/L，均無黃疸)。12例入院后4 h內(nèi)行急診手術(shù)，其余16例入院后行抗炎等治療，癥狀緩解后3～4 d手術(shù)。疑似膽囊有壞疽、穿孔，膽囊周圍積液多，伴黃疸者屬保膽手術(shù)禁忌。

病例選擇標準:膽囊結(jié)石伴炎癥急性發(fā)作腹痛，B超顯示膽囊脹大，膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓者，發(fā)病時間短，膽囊炎癥較輕者為宜。病程長，膽囊炎癥重，疑似膽囊有壞疽、穿孔、膽囊周圍積液多伴黃疸者屬保膽手術(shù)禁忌。

1.2 方法

術(shù)前抗炎等治療全麻，經(jīng)臍孔穿刺建立氣腹(壓力12～15 mm Hg)后，置入腹腔鏡探查。確定膽囊位置，在右肋緣下距膽囊底最近部位腹壁做2 cm切口，置入10 mm trocar，分離膽囊周圍粘連，吸引滲出液，其中12例先做膽囊底部穿刺吸引減壓，均為膿性膽汁。關(guān)閉氣腹，按層擴大右上腹切口，根據(jù)結(jié)石大小切口擴大至2～3 cm，分離鉗鉗夾膽囊底，小心提出至切口外，底部切開膽囊壁，吸引膽汁做膽汁細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。纖維膽道鏡觀察膽囊內(nèi)腔，確定結(jié)石性狀、部位及數(shù)目，取石鉗將結(jié)石小心取出。位于膽囊壺腹部嵌頓的結(jié)石，常較難取出，在纖維膽道鏡充分了解結(jié)石大小、形態(tài)的前提下，只要能夾住結(jié)石露端，用旋轉(zhuǎn)向外巧力拉出的方法常能將結(jié)石取出。反復(fù)沖洗膽囊腔，清除膽囊內(nèi)及囊壁的炎性附懸物，對8例反復(fù)沖洗后膽囊壁仍廣泛滲血者，尤其是結(jié)石嵌頓處，用過氧化氫液(雙氧水)20 ml灌洗，能清除膽囊腔內(nèi)混懸物及止血。這時可觀察到黃色膽汁自膽囊管開口向膽囊腔涌出，提示膽囊管通暢，保膽成功。然后用4%替硝唑液100 ml做膽囊灌洗。4-0可吸收縫線鎖邊全層縫合膽囊切口，漿肌層加強縫合，最后將膽囊送回腹腔，再次氣腹，膽囊均有不同程度充盈，探查膽囊切口、肝臟等有無漏液及出血，吸凈肝周滲液，均不放置引流管?？p合切口結(jié)束手術(shù)。術(shù)后抗炎治療，服用熊去氧膽酸膠囊250 mg，每日2次。

2 結(jié)果

22例手術(shù)順利，手術(shù)時間30～70 min，平均40 min。結(jié)石多為 0.5～1.0 cm，最大結(jié)石 3 cm ×2 cm，均為膽固醇混合型結(jié)石，質(zhì)堅，不規(guī)則呈桑葚狀，膽囊腔內(nèi)多充滿膿性膽汁或污泥樣膿性膽汁，膽囊壁均有不同程度炎癥、水腫、充血，結(jié)石嵌頓部位尤為嚴重，伴有滲血現(xiàn)象，經(jīng)反復(fù)沖洗后膽囊腔潔凈，并可見棕黃色膽汁自膽囊管口涌入膽囊腔內(nèi)。1例肝臟膽囊床邊緣部分撕裂出血，單極電凝止血成功。術(shù)后住院5～9 d，平均7 d。另6例中，2例取出結(jié)石后反復(fù)沖洗吸引膽囊腔，未見膽囊管開口膽汁涌出，改行LC;2例因結(jié)石嵌頓在膽囊管，難以取出，且炎癥嚴重改行LC，術(shù)后見膽囊管閉塞處有小結(jié)石及炎性組織;2例因膽囊周圍廣泛粘連，膽囊難以從切口拉出，故改行LC，后因炎癥廣泛粘連，膽囊三角解剖不清，為避免膽管損傷，最終中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。

22例保膽成功者術(shù)后隨訪4～16個月，平均10個月，其中18例＞10個月:每月1次常規(guī)B超檢查，均無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，腔內(nèi)有少量沉積物5例;膽囊壁厚度逐月恢復(fù)，服用熊去氧膽酸膠囊后3～4個月囊壁逐漸恢復(fù)至2～3 mm，膽囊大小、形態(tài)逐漸隨之恢復(fù)正常18例，膽囊較正常略大4例，但均無腹痛、發(fā)熱及胃納差。

3 討論

3.1 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

隨著對膽囊功能的深入認識及膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者提倡保膽治療膽結(jié)石，應(yīng)用膽道鏡行膽囊切開取石保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石［2，3］。初期我們采用右上腹小切口纖維膽道鏡保膽取石［1］，保膽手術(shù)完成后，存在對肝膽情形難以復(fù)查，膽囊縫合口滲血及肝緣撕裂出血等情況。2009年以來采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)，定位準確，易于找到膽囊，同時可行膽囊穿刺減壓，降低膽囊張力，易于將膽囊自右上腹切口拉出和取石，膽囊切口縫合后送回腹腔，再次氣腹后可對肝膽情況全面了解，吸引肝周積液等，而且氣腹時間短，避免了長時間氣腹所致腹膜腔室隔效應(yīng)［4］和對病人的不良影響［5］。我們在初期開展的35例中，2年隨訪結(jié)果無一例結(jié)石復(fù)發(fā)，主要歸功于病例適應(yīng)證的選擇上，對于膽囊結(jié)石伴炎癥，結(jié)石嵌頓伴炎癥者均屬禁忌之列。我們體會到保膽手術(shù)主要建立在患者強烈的保膽意識和膽囊管通暢的基礎(chǔ)上才能完成。我們首例年輕女性，膽囊結(jié)石嵌頓，伴有發(fā)熱、疼痛的病例，堅決拒絕手術(shù)以及LC，堅持保膽，經(jīng)輸液抗炎等治療后，我們試行保膽手術(shù)。在二鏡聯(lián)合下，探查膽囊大小后，做膽囊穿刺吸引減壓，結(jié)果順利地取出嵌頓結(jié)石，清理膽囊腔后，見膽汁順利自膽囊管涌入膽囊腔內(nèi)，術(shù)后繼續(xù)抗炎、利膽治療達到理想的保膽手術(shù)初步療效，術(shù)后隨訪16個月，療效滿意。以后的多例結(jié)石嵌頓伴炎癥的保膽手術(shù)同樣也取得了良好療效，我們認為在保膽手術(shù)適應(yīng)證的選擇上，包括對結(jié)石伴炎癥，乃至膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴炎癥的病例只要取凈結(jié)石，清理膽囊腔及膽囊管通暢，膽囊壁的炎癥也能逐步修復(fù)，膽囊整體的功能也能逐步恢復(fù)，同樣也可以行保膽手術(shù)治療。我們將對保膽術(shù)后病例做脂肪餐前后B超及X線膽囊造影等一系列檢查，進一步證實保膽術(shù)后膽囊功能恢復(fù)情況的研究。

3.2 圍手術(shù)期的幾點體會

①患者有強烈的保膽要求，對其說明術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性及需要較長時間服藥預(yù)防復(fù)發(fā)的必要性和術(shù)前準備的前提下開展保膽手術(shù)。②腹腔鏡探查，如膽囊脹大，膽囊腔內(nèi)壓高時，須先行膽囊穿刺吸引減壓，以利于膽囊鉗拉，穿刺點應(yīng)選擇在擬做膽囊切開處，以防止術(shù)后膽漏發(fā)生。③右肋緣下切口應(yīng)選在距膽囊底最近處，并根據(jù)結(jié)石大小選擇切口大小，一般2 cm，必要時可適當擴大，以利于膽囊切口能充分顯露，便于取石等操作。④嵌頓的結(jié)石用纖維膽道鏡充分觀察，了解結(jié)石形態(tài)、性狀、大小，只要能鉗夾住結(jié)石，利用適當旋轉(zhuǎn)的巧力，一般都可以取出，但盡可能不要夾碎結(jié)石，否則會增加取石的難度。⑤取出結(jié)石后，務(wù)必反復(fù)沖洗，吸引清理膽囊內(nèi)腔，確定膽囊管有黃色膽汁涌出，顯示膽囊管通暢才能完成保膽手術(shù)。⑥膽囊腔內(nèi)炎癥較重，膿性分泌物、懸狀物較多，尤其膽囊壁及結(jié)石嵌頓部位有滲血、出血時，可用過氧化氫液灌洗，然后用生理鹽水反復(fù)沖洗、吸引，?？蛇_到清理膽囊腔及止血的良好療效。⑦縫閉膽囊切口，將膽囊送回腹腔后，再次氣腹探查，吸引肝周腹腔積液，觀察膽囊切口有無滲血、漏液，肝膽囊床有無破損、出血等。⑧術(shù)后須繼續(xù)抗炎治療。⑨術(shù)后保持3～4個月的隨訪，服用熊去氧膽酸膠囊對利膽、消炎、清理膽囊腔內(nèi)沉積物有顯著療效。

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2 劉京山，李晉忠，趙期康，等.纖維膽道鏡下膽囊切口取石保膽治療膽囊結(jié)石612例隨訪結(jié)果分析.中華外科雜志，2009，47(4):279－281.

3 喬 鐵，王山鋒，馮禹陽，等.膽道鏡保留膽囊治療膽囊管嵌頓結(jié)石12例報告.腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):66－69.

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5 劉衍民.保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)方式的選擇.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2008，2(3):259 －262.