何朝輝 曾國華 陳文忠 吳文起 鐘 文 袁 堅 單熾昌 李 遜

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科 廣東省泌尿外科重點實驗室，廣州 510230)

膀胱平滑肌瘤是一種少見的膀胱良性腫瘤，約占膀胱腫瘤0.43%［1］。膀胱平滑肌瘤的傳統(tǒng)治療方法多為開放手術(shù)行腫瘤剜除或膀胱部分切除。我院2003年8月～2010年10月采用腹腔鏡處理3例膀胱平滑肌瘤，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，均為女性，年齡分別為29、34、42歲，平均35歲。臨床表現(xiàn):2例無任何癥狀，體檢B超發(fā)現(xiàn);1例表現(xiàn)為尿頻2年。3例均無明顯陽性體征。超聲檢查:3例均表現(xiàn)為膀胱壁間低回聲實質(zhì)性腫塊，內(nèi)部回聲均勻，膀胱黏膜完整;1例1.7 cm×1.9 cm，位于膀胱后壁、膀胱子宮間;1例1.5 cm ×2.3 cm，位于膀胱左后頂壁(圖 1);1 例3.2 cm×4.8 cm，位于左側(cè)壁與底部交界處。2例CT檢查提示膀胱壁內(nèi)均質(zhì)狀軟組織密度影，向膀胱內(nèi)突出，邊界清楚，增強后輕度均勻強化，膀胱周圍未見腫大淋巴結(jié)。2例MRI檢查，T1WI上呈等信號，T2WI上呈低信號，腫物突入膀胱，邊緣光滑，周圍組織界限清晰(圖2)。1例靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)提示膀胱左側(cè)壁圓弧形充盈缺損。膀胱鏡檢查:3例膀胱壁局部均可見半圓形或不規(guī)則形隆起，但表面黏膜光滑、連續(xù)，未見壞死和出血，均未做病理活檢。3例血、尿常規(guī)及血生化等實驗室檢查均正常;尿細(xì)胞學(xué)檢查陰性。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)病史和相關(guān)檢查診斷為膀胱平滑肌需要手術(shù)治療，腫瘤非位于三角區(qū)，不適合行經(jīng)尿道切除者。

1.2 方法

氣管內(nèi)插管全麻，臀部下墊一小枕，輕度頭低腳高臥位。常規(guī)消毒腹部及會陰，鋪巾后臺上插尿管并避免污染。取臍部上方環(huán)形切口，長1.5～2 cm，依層切開至腹腔，置入12 mm trocar作為觀察孔，充入CO2，氣腹壓力10～15 mm Hg。腹腔鏡直視下分別在左下腹和右下腹置入5 mm trocar作為操作孔。超聲刀切開膀胱子宮間腹膜，暴露膀胱后壁，再切開膀胱左側(cè)壁外腹膜，顯露出膀胱左側(cè)壁。經(jīng)尿管注入400 ml無菌鹽水充盈膀胱，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)和膀胱鏡檢查結(jié)果，此時腹腔鏡下可清楚分辨出腫瘤邊界，在距腫瘤約0.3 cm處切開膀胱壁，直視下在瘤體周圍0.3 cm處將腫瘤完整切除。充分止血后，可吸收線兩層縫合膀胱壁。手術(shù)標(biāo)本經(jīng)臍部切口取出并送病理檢查。術(shù)后保留尿管1周。

2 結(jié)果

3例手術(shù)均成功，手術(shù)時間分別為70、90、40 min。術(shù)中、術(shù)后無周圍器官損傷和尿漏的并發(fā)癥發(fā)生。3例病理標(biāo)本見腫瘤為實質(zhì)性腫塊，質(zhì)韌，切面灰白色，無壞死及出血，病理結(jié)果均提示為膀胱平滑肌瘤(圖3)，1例為黏膜下型，2例為膀胱壁間型。術(shù)后隨訪96、72、12個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)，尿頻患者術(shù)后癥狀消失;1例隨訪期間因下腹墜痛經(jīng)婦產(chǎn)科診斷子宮內(nèi)膜異位癥。

圖1 B超示膀胱壁低回聲實質(zhì)性腫塊，向膀胱內(nèi)突出，內(nèi)部回聲均勻，膀胱黏膜完整 圖2 MRI示膀胱左后頂壁局限性增厚，形成向膀胱內(nèi)突出的腫塊，膀胱外壁光滑 圖3 鏡下見增生的梭形平滑肌細(xì)胞，核長，兩端鈍圓，未見核分裂像HE染色 ×100

3 討論

膀胱腫瘤多起源于尿路上皮，約占總數(shù)的95%。起源于中胚層間葉組織的膀胱腫瘤少見，占膀胱腫瘤總數(shù)不到5%，其中1/3為平滑肌瘤，約占膀胱腫瘤總數(shù)的0.43%，是最常見的膀胱非上皮起源的良性腫瘤［1］。膀胱平滑肌瘤好發(fā)于女性，女性發(fā)病率約為男性的3～4倍，30～60歲最多見［2～5］。本組3例均為女性，平均年齡35歲，與文獻(xiàn)報道相似。

膀胱平滑肌瘤病因目前尚不明確，Teran和Gambrell提出了4種可能的成因?qū)W說:①激素的影響導(dǎo)致了腫瘤的發(fā)生;②胚胎組織的殘余定植于膀胱發(fā)展成腫瘤;③血管周圍炎導(dǎo)致膀胱組織的化生;④膀胱肌層的感染導(dǎo)致炎癥并發(fā)展成腫瘤［6］。這4種學(xué)說尚不能完全解釋膀胱平滑肌瘤產(chǎn)生的原因，目前也缺乏新的學(xué)說來解釋其成因，但膀胱平滑肌瘤明顯與女性性激素和內(nèi)分泌相關(guān)，如膀胱平滑肌瘤很少見于青春期前少女而多發(fā)于激素分泌活躍的中年女性［2］，膀胱平滑肌瘤的發(fā)展受女性激素的影響［7，8］，絕經(jīng)后可觀察到膀胱平滑肌瘤縮?。?］，膀胱平滑肌瘤患者常同時合并子宮肌瘤等［2］。此外，F(xiàn)uruhashi等［10］在復(fù)發(fā)患者瘤體組織中發(fā)現(xiàn)有雌激素和孕激素受體，這些均提示此病的發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)。

膀胱平滑肌瘤多為單發(fā)腫瘤，依據(jù)其發(fā)生部位與膀胱壁的關(guān)系可分為:黏膜下型、壁間型和漿膜下型，各型分別占總數(shù)的63%、7%和30%［11］。膀胱平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤類型、位置及大小有關(guān)。較大的壁間型腫瘤?？蔁o任何癥狀，位于膀胱頸的小的黏膜下腫瘤可較早引起尿路梗阻和刺激癥狀［2～5］。該病的常見癥狀有血尿、尿路梗阻及尿路刺激癥狀、腹痛和腹部包塊等。從癥狀出現(xiàn)的頻率來看，Goluboff等［2］總結(jié)文獻(xiàn)報道的37例膀胱平滑肌瘤，49%的患者有尿路梗阻癥狀，38%有尿路刺激癥狀，13%有腹痛，11%有血尿，19%的患者無任何癥狀。從腫瘤的大小來看，Park等［5］認(rèn)為腫瘤直徑＞3 cm常伴有臨床癥狀而腫瘤直徑＜3 cm的患者常無癥狀且多發(fā)體檢發(fā)現(xiàn)。本組2例無臨床癥狀，腫瘤直徑均＜3 cm，也是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報道類似。

膀胱平滑肌瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有其特點。IVU有時可見到膀胱區(qū)充盈缺損。B超檢查方便快捷，敏感性高，超聲下膀胱平滑肌瘤通常表現(xiàn)為光滑、均質(zhì)、邊界清楚的低回聲固體腫塊，多突入膀胱，膀胱黏膜常完整，較大的腫瘤有時可呈現(xiàn)部分囊變樣外觀［5］。膀胱平滑肌瘤CT主要表現(xiàn)為膀胱壁均質(zhì)樣實性腫塊，邊界清楚、光滑，無侵蝕表現(xiàn)，膀胱壁走形柔和、自然，且壁周脂肪間隙清晰，CT值約30 Hu，增加后輕度強化［5］。MRI的診斷的意義與 CT相近，通常在T1加權(quán)上呈中等信號強度，T2加權(quán)上呈中 ～ 低信號強度［5］。

盡管根據(jù)影像學(xué)檢查常可做出膀胱平滑肌瘤的診斷，但該病的確診仍需要組織病理學(xué)檢查，并排除惡性腫瘤如平滑肌肉瘤等的可能性。Goluboff等［2］主張在術(shù)前膀胱鏡下活檢，明確診斷后再治療，活檢對伴有膀胱黏膜糜爛或潰瘍的黏膜下型的確診意義可能較大，但對于壁間型和漿膜下型，由于腫瘤位置較深，常難取到理想的病灶標(biāo)本而致陽性率低。本組3組均未作活檢，主要考慮到膀胱鏡下腫瘤表面黏膜完整，普通活檢鉗根本難以取到合適的病理標(biāo)本，劉先東等［12］也持同樣觀點。

膀胱平滑肌瘤的治療以手術(shù)為主，通過活檢而確診的無明顯癥狀的小腫瘤可采取觀察等待，對體積較大、癥狀明顯或難以確定病變性質(zhì)者，應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤大小和位置:體積小的黏膜下型腫瘤可經(jīng)尿道切除，體積較大者或壁間型、漿膜下型者常須行腫瘤剜除或膀胱部分切除術(shù)［2～5］。1998 年 Lyons 等［13］首先報道采用腹腔鏡成功切除1例女性患者膀胱平滑肌瘤，此后Singh 等［14］和 Thiel等［15］分別報道采用腹腔鏡和機器人處理膀胱平滑肌瘤的經(jīng)驗，這些腫瘤均不適合經(jīng)尿道切除。本組3例均采用腹腔鏡成功處理，手術(shù)時間平均僅67 min，我們認(rèn)為有一定腹腔鏡操作技巧的醫(yī)生采用腹腔鏡處理膀胱平滑肌瘤簡單安全，可作為不適合經(jīng)尿道切除的病例首選手術(shù)方法。為確保完整地切除腫瘤并避免過多切除正常的膀胱組織，我們的經(jīng)驗是注意分辨正常的解剖平面，術(shù)中先將腫瘤周圍的膀胱壁與周圍組織充分游離，將腫瘤所在的膀胱壁完全游離后再根據(jù)術(shù)前影像學(xué)或膀胱鏡檢查結(jié)果準(zhǔn)確定位腫瘤再切除，定位不確定時可結(jié)合術(shù)中膀胱鏡。此外，術(shù)中對于術(shù)前未完全明確診斷的病例，我們主張在距腫瘤邊緣0.3～0.5 cm處將腫瘤完整切除，這樣即使術(shù)后病理標(biāo)本提示惡性也能避免切緣陽性。

膀胱平滑肌瘤預(yù)后良好，國內(nèi)外尚未見該病惡變的報道，文獻(xiàn)報道的有限幾例復(fù)發(fā)的病例也可能與初次手術(shù)切除不夠徹底有關(guān)［4，5］。由于膀胱平滑肌瘤與女性激素關(guān)系密切，有些病例隨訪中發(fā)現(xiàn)患其他女性疾病(如子宮肌瘤)的機率較高，本組1例隨訪確診子宮內(nèi)膜異位癥，因而我們主張對于該病患者手術(shù)后仍應(yīng)定期密切隨訪。

綜上所述，膀胱平滑肌瘤是一種罕見的良性腫瘤，預(yù)后良好，其臨床表現(xiàn)與腫瘤的大小、位置有關(guān)。膀胱平滑肌瘤多需手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤大小和位置。對于傳統(tǒng)需要開放手術(shù)處理的膀胱平滑肌瘤，采用腹腔鏡手術(shù)安全有效，可作為開放手術(shù)的另一選擇。

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