董 瀅 高 飛 雷 普 張 進 王貴榮 卜小斌 葛 虹

(陜西省榆林市第二醫(yī)院泌尿外科，榆林 719000)

經(jīng)典包皮背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)后，少數(shù)患者包皮愈合后呈鋸齒樣改變，影響美觀。袖套式包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)時間較長，且所切除包皮長短不易掌握。能否找到一種方法簡單、用時短、術(shù)后包皮外觀美觀的術(shù)式?應(yīng)用一次性包皮環(huán)切吻合器(商環(huán))行包皮環(huán)切術(shù)是否較前兩種方法更優(yōu)越?為此我們對比分析2009年7月～2011年10月采取3種方法行包皮環(huán)切術(shù)360例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組360例，病例選擇標(biāo)準:包皮自然狀態(tài)下遮蓋部分或全部陰莖頭，包皮上翻后可完全顯露陰莖頭。排除標(biāo)準:隱匿陰莖，尿道下裂，嚴重包莖，包皮感染(細菌、梅毒、病毒、真菌等)，尿道炎，系帶過短，合并糖尿病、血液病、免疫力低下或異常、精神病等。年齡4～52歲，平均20.3歲。按就診時間結(jié)合患者或家屬意愿選擇術(shù)式，3組各120例，年齡及包皮情況比較(表1)，差異無顯著性(P＞0.05)。

表1 3組一般資料比較(n=120)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 三組均用常規(guī)手術(shù)器械，包括血管鉗5把，刀柄、刀片、剪刀、無菌乳膠手套，商環(huán)組另加一次性包皮環(huán)切吻合器［商環(huán)，Shang Ring，蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司制造，皖食藥監(jiān)械(準)字2010第2090013號］和測量軟尺。

1.2.2 手術(shù)方法

經(jīng)典組:陰莖自然狀態(tài)下，消毒后用橡皮條扎緊陰莖根部，1%利多卡因陰莖背側(cè)左右海綿體內(nèi)各注入3 ml行局部麻醉。4～8歲兒童如不能配合手術(shù)，則肌內(nèi)注射1/4～1/3杜異合劑(全量為哌替啶50 mg+異丙嗪50 mg)，入睡后再行陰莖局部浸潤麻醉。用血管鉗分別在包皮3、6、9點處鉗夾并提起包皮，用剪刀沿包皮背側(cè)12點處縱行剪開包皮，在包皮內(nèi)板距冠狀溝0.8 cm處環(huán)形切除包皮。皮下鉗夾并電凝出血點，如有較粗大皮下靜脈出血，則用5-0可吸收線結(jié)扎。松開橡皮條，觀察如有遺漏出血點，電凝止血。0號絲線間斷縫合包皮內(nèi)外板殘端，無菌紗布加壓包扎傷口。

袖套組:陰莖自然狀態(tài)下局麻同上。向陰莖背側(cè)推擠包皮至充分暴露包皮內(nèi)板，在距包皮內(nèi)板0.8 cm處做一環(huán)形切口，僅切開皮膚層，注意勿深入皮下。將一寬度適宜的無菌紗布條環(huán)形包裹切口，然后將包皮外板翻轉(zhuǎn)并包裹紗布條，使陰莖恢復(fù)接近自然狀態(tài)。在外板距陰莖冠狀溝約0.5 cm處另做一環(huán)形切口，亦只切開皮膚。在陰莖背側(cè)做一縱行切口(亦只切開皮膚)連通內(nèi)、外板切口，用蚊式鉗鉗夾提起需切除的包皮兩角，游離包皮皮膚(即包皮皮膚與皮下層之間，包皮皮下血管的表面)，最后將此帶狀皮條整塊剔除。去除無菌紗布條，松解橡皮條后止血，其余步驟同經(jīng)典組。

商環(huán)組:備皮后用專用測量軟尺測量陰莖周長，選用大小合適的商環(huán)備用。消毒后局麻同上，陰莖自然狀態(tài)下取內(nèi)環(huán)套入陰莖位于冠狀溝處，用4把血管鉗分別鉗夾提起包皮遠端3、6、9、12點處，外翻包皮將其套入內(nèi)環(huán)(如包皮外口狹窄不能套入，可沿包皮背側(cè)正中剪開內(nèi)外板，鉗夾此處與3、6、9點處血管鉗共同外翻套入)，在外翻的包皮內(nèi)板距冠狀溝約0.8 cm處，沿內(nèi)環(huán)凹槽嵌入外環(huán)，鎖死鎖扣。環(huán)形切除內(nèi)外環(huán)間多余包皮，創(chuàng)面碘伏消毒后無菌紗布及創(chuàng)可貼包裹。

1.2.3 術(shù)后用藥及注意事項 經(jīng)典組及袖套組術(shù)后第2天傷口換藥，以后每3天換藥1次，術(shù)后口服抗生素3天，7天去除無菌敷料并拆線，術(shù)后7天內(nèi)保持傷口干燥。商環(huán)組第2天去除敷料，術(shù)后口服抗生素3天，可帶環(huán)洗澡，術(shù)后7天去除商環(huán)，創(chuàng)面用專用創(chuàng)可貼包裹，每日早晨更換1次，晚間去除，直至傷口完全愈合。3組術(shù)后為預(yù)防陰莖夜間勃起，成人(18歲以上)每晚口服己烯雌酚3 mg連服3天，少年(12～17歲)每晚2 mg連服3天，兒童(＜12歲)無需服用。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間:從麻醉起效到手術(shù)結(jié)束的時間。②疼痛評分:包括術(shù)后24 h疼痛評分及拆環(huán)/拆線時疼痛評分，采用視覺模擬評分法(VAS)。③失血量:以1塊5 cm×5 cm紗布吸血5 ml計算。④傷口愈合時間:傷口愈合標(biāo)準為傷口干燥無分泌物，包皮內(nèi)外板切緣自然融合且無明顯壓痛。⑤手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率:出血、感染、水腫、傷口裂開等事件的總發(fā)生率。⑥術(shù)后包皮外觀滿意率:患者術(shù)后1個月復(fù)查，詢問其對包皮外觀的滿意程度，分為滿意及不滿意。⑦治療費用:包括手術(shù)費和其他相關(guān)治療費。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的比較采用one way ANOVA檢驗，兩兩比較采用LSD法。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪至傷口愈合，共失訪18例，經(jīng)典術(shù)式13例，袖套術(shù)式組4例，商環(huán)組1例。與經(jīng)典組及袖套組相比，商環(huán)組手術(shù)時間短，出血量少，術(shù)后24 h疼痛評分低，術(shù)后包皮外觀滿意率高，但拆環(huán)的疼痛評分高，傷口愈合時間長，治療費用高，3組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(表2)。商環(huán)組主要并發(fā)癥為術(shù)后感染1例(0.84%)，拆環(huán)后輕度出血1例(0.84%)，水腫 6例(5.04%)，傷口裂開 1例(0.84%);經(jīng)典組術(shù)后感染1例(0.93%)，術(shù)后輕度出血3例(2.80%，其中1例血腫形成)，水腫6例(5.61%，其中1例包皮象皮腫)，傷口裂開1例(0.93%)，系帶對合不良3例(2.80%);袖套組術(shù)后感染1例(0.86%)，水腫 4 例(3.45%)，傷口裂開1 例(0.86%)，系帶對合不良 2 例(1.72%)，包皮過短1 例(0.86%)，包皮過長3 例(2.59%)。

表2 3種包皮環(huán)切術(shù)的結(jié)果比較

3 討論

包皮環(huán)切術(shù)方法眾多，本文所選的3種術(shù)式是目前臨床應(yīng)用最廣的包皮環(huán)切方法。經(jīng)典術(shù)式適用于各種包皮過長、包莖患者，但本研究結(jié)果表明其缺點是手術(shù)時間長［(27.5 ±5.6)min］，術(shù)中出血相對較多［(12.7 ±6.1)ml］，術(shù)后易二次出血或血腫生成，包皮切緣不整齊，外形欠美觀等。袖套式環(huán)切相對前者出血明顯減少［(3.7 ±1.6)ml］，但仍存在手術(shù)時間長［(36.0 ±4.4)min］、易皮下水腫等缺點。商環(huán)法方法簡單，如術(shù)前備齊手術(shù)用品，手術(shù)可單人完成。其手術(shù)時間最短［(4.5±0.9)min］，出血量最少［(0.6 ± 0.1)ml］，包皮外觀滿意率最高［99.2%(118/119)］。與程躍等［1，2］的臨床研究相似。商環(huán)組術(shù)后可帶環(huán)洗澡，不影響日?；顒樱瓠h(huán)前不需要換藥，術(shù)后管理亦較方便。但缺點明顯，主要是拆環(huán)后傷口愈合時間較長，平均23.6 d(經(jīng)典組和袖套組僅為13.9、12.1 d)，原因是拆環(huán)后傷口皮膚結(jié)痂壞死、脫離、皮下小淋巴管及血管重建需一自然過程，耗時較長，而其他2組術(shù)后即開始傷口皮膚生長、重建;其次是拆環(huán)時患者疼痛明顯，可拆環(huán)前半小時口服雙氯芬酸鈉膠囊50 mg或陰莖局麻處理后施行;術(shù)后包皮水腫發(fā)生率較高，但可自然消退;商環(huán)法費用較高。

為降低商環(huán)手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)效果，我們的經(jīng)驗是:①選擇合適型號的商環(huán)。測量陰莖周徑時軟尺不宜拉至過緊，以陰莖自然狀態(tài)下軟尺自然包繞冠狀溝、包皮不形成皺褶的尺寸為宜。軟尺過緊易致商環(huán)偏小，陰莖頭回流障礙，重時可致陰莖嵌頓，壓迫尿道外口，引起排尿不暢和加重術(shù)后疼痛，特別是伴有陰莖勃起時，疼痛劇烈;軟尺過松易致商環(huán)偏大，包皮內(nèi)板外翻包裹內(nèi)環(huán)困難且易撕裂，術(shù)后包皮內(nèi)板常保留過長導(dǎo)致包皮水腫。②內(nèi)環(huán)套入包皮后應(yīng)位于冠狀溝平面，外翻內(nèi)板后鎖閉包皮外環(huán)第一齒，適度調(diào)整包皮內(nèi)、外板距冠狀溝距離(通常包皮內(nèi)板距冠狀溝0.5～0.8 cm)，系帶處完全保留，包皮內(nèi)板不宜保留太多，否則易致水腫，確認包皮內(nèi)外板無皺褶或組織嵌入齒扣內(nèi)后，閉合第二齒固定。③對于輕度包莖或包皮口過緊不易外翻者，行陰莖背側(cè)縱行剪開，剪開不宜過多，否則易致所留包皮過短無法使用商環(huán)。放入內(nèi)環(huán)后用血管鉗夾住剪開處近端，注意內(nèi)外板要平行，這樣做的好處是切緣無錯位且可防止上外環(huán)時包皮內(nèi)板撕裂。④內(nèi)外板鎖扣好后應(yīng)沿商環(huán)內(nèi)環(huán)外緣無張力去除多余包皮，如緊貼內(nèi)環(huán)內(nèi)緣去除多余包皮則易致包皮滑脫出血，或包皮環(huán)過早脫落、包皮開裂、疼痛、出血等。⑤帶環(huán)期間，為防陰莖勃起時疼痛，建議患者穿寬松內(nèi)褲，避免性刺激。如已發(fā)生勃起，可手指捏壓陰莖頭數(shù)分鐘、清涼油或風(fēng)油精涂抹陰囊或陰莖根部、冰鎮(zhèn)礦泉水瓶陰囊與兩股間夾持數(shù)分鐘即可緩解。⑥為拆環(huán)方便，減輕患者拆環(huán)疼痛，可在術(shù)中去除多余包皮后于包皮切緣做4～6處減張切口，以防止包皮結(jié)痂后痂面縮窄，增加拆環(huán)難度及患者痛感。

總之，3種包皮環(huán)切法各有優(yōu)缺點，商環(huán)法操作方法簡單，手術(shù)時間短，出血量少，包皮外觀滿意度高，但拆環(huán)時疼痛明顯，傷口愈合時間長，費用較高。

1 程 躍，彭弋風(fēng)，劉毅東，等.應(yīng)用中國商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)標(biāo)準化方案對328例成年男性包皮環(huán)切的臨床報告.中華男科雜志，2009，15(5):584 －592.

2 程 躍，嚴澤軍，蘇新軍，等.中國商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的臨床對比研究.中華泌尿外科雜志，2011，32(5):333－335.