郝春生 葉 輝 李 龍 白東升 牛志尚 宋晉秋 吳 濤

(首都兒科研究所外科，北京 100020)

原發(fā)性精索靜脈曲張?jiān)谀行匀巳褐姓?0%～15%左右，左側(cè)多見，占80% ～98%，單純右側(cè)少見［1～3］，是成年男性婚后不孕的主要原因之一。青少年精索靜脈曲張是小兒泌尿外科的常見病，是精索的靜脈回流受阻引起血液淤滯，導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢伸長(zhǎng)、擴(kuò)張及迂曲，臨床表現(xiàn)為陰囊上方的靜脈曲張成團(tuán)塊，站立及腹壓增加時(shí)明顯，可以伴有陰囊下墜感或下腹不適、下腹疼痛;常見于8～16歲的青少年，可伴有患側(cè)睪丸發(fā)育不良，成年后可引起男性不孕［1］。1949年P(guān)alomo開展了精索血管結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，手術(shù)效果良好。為減輕腹部的手術(shù)瘢痕，手術(shù)方法也由經(jīng)腹股溝開放手術(shù)，漸漸發(fā)展到2000年以后的腹腔鏡輔助下Palomo術(shù)，2005年以后腹腔鏡手術(shù)由經(jīng)典三孔法，漸漸發(fā)展為二孔腹腔鏡手術(shù)或經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡手術(shù)，所有這些手術(shù)方法的改進(jìn)，目的是減輕術(shù)后腹部瘢痕。2009年1月～2011年12月，我們利用臍部先天性瘢痕愈合的生理特點(diǎn)，在原有腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療12例青少年精索靜脈曲張，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡9～16歲，平均12歲。均為間斷性陰囊墜痛及下腹不適。左側(cè)11例，雙側(cè)1例。通過臨床查體(Valsalva實(shí)驗(yàn))及B超檢查(擴(kuò)張的精索蔓狀靜脈直徑超過2 mm)判斷精索靜脈曲張的程度:Ⅰ度觸診不明顯，但Valsalva實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;Ⅱ度外觀無(wú)明顯異常，可觸及擴(kuò)張的靜脈(2例);Ⅲ度外觀見曲張的靜脈如成團(tuán)的蚯蚓狀(10例，其中1例雙側(cè)，左側(cè)Ⅲ度，右側(cè)Ⅰ度)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ、Ⅲ度精索靜脈曲張，均無(wú)患側(cè)腹股溝部位手術(shù)史。

1.2 方法

術(shù)前禁食，置胃管及膀胱引流管，以增加腹腔手術(shù)操作空間。仰臥位，全麻插管，頭低足高15°～20°。于臍部上縱行切開10 mm切口，切開皮下及腹膜，直視下置入10 mm trocar，建立 CO2氣腹，氣腹壓力10 ～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進(jìn)氣量3 L/min。經(jīng)臍部trocar置入單孔帶操作孔道的直徑10 mm腹腔鏡(德國(guó) Karl Storz公司，型號(hào):26034V)觀察，精索靜脈明顯擴(kuò)張，迂曲表面顏色發(fā)暗提示靜脈回流障礙。精索血管束結(jié)扎:經(jīng)操作孔道置入剪刀，距離內(nèi)環(huán)口約5 cm處沿后腹膜表面剪開精索兩側(cè)的后腹膜約2 cm，拔出剪刀再置入電鉤進(jìn)一步游離松解精索2～3 cm長(zhǎng)度，經(jīng)腹壁分次插入2根2-0帶針絲線，由精索血管束底部穿過，在腹腔內(nèi)單手操作打結(jié)，高位結(jié)扎精索血管束2道;如遇到其他部位(如患側(cè)輸精管周圍)的曲張靜脈也予以結(jié)扎。擠壓陰囊部擴(kuò)張的靜脈團(tuán)，在腹腔鏡下觀察，結(jié)扎的精索血管束部位無(wú)血液通過視為有效結(jié)扎，無(wú)須再切斷結(jié)扎部位之間的精索血管。術(shù)中如果有明確的、易于游離的精索靜脈，單純結(jié)扎精索靜脈，否則精索血管均采用集束結(jié)扎的方法。5-0可吸收線逐層縫合臍部位切口。術(shù)中無(wú)須使用超聲刀及金屬鈦夾。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后12 h內(nèi)觀察陰囊部位的曲張靜脈團(tuán)塊是否消失，術(shù)后3～6個(gè)月B超檢查患側(cè)陰囊部位的靜脈團(tuán)塊是否消失，術(shù)后觀察患側(cè)睪丸的血供及腹部瘢痕的情況。術(shù)后隨訪由術(shù)者及有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生配合進(jìn)行。

2 結(jié)果

12例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)成功，未再增加trocar。1例右側(cè)Ⅰ度精索靜脈曲張未同時(shí)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間25～35 min，平均30 min，術(shù)中無(wú)明顯出血。術(shù)后12 h內(nèi)觀察陰囊，曲張的靜脈團(tuán)塊消失。無(wú)腹脹，1例偶有輕度腹部切口疼痛，腹部不適2例，未治療自行緩解。術(shù)后2～3 d出院，切口為吸收線縫合不拆線。12例術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，左側(cè)陰囊部位的靜脈團(tuán)塊消失，陰囊下墜感及下腹不適癥狀消失;患側(cè)睪丸無(wú)萎縮，陰囊無(wú)鞘膜積液癥狀;臍部切口愈合好，無(wú)臍疝發(fā)生，臍部未見明顯手術(shù)瘢痕。

3 討論

精索靜脈曲張對(duì)青少年的危害在于患側(cè)睪丸長(zhǎng)期的血液循環(huán)障礙及局部微循環(huán)毒性物質(zhì)過多導(dǎo)致患側(cè)睪丸發(fā)育不良，體積小于健側(cè)及質(zhì)地軟，同時(shí)睪丸曲細(xì)精管、支持細(xì)胞數(shù)明顯下降，生精細(xì)胞凋亡增加，這種病理?yè)p害對(duì)部分病人是不可逆的，病人越年輕、治療越早，睪丸就可能從精索靜脈曲張所導(dǎo)致的損害中恢復(fù)過來(lái)［4］。因此，對(duì)于兒童或青少年的精索靜脈曲張應(yīng)及時(shí)治療，以防患側(cè)睪丸因長(zhǎng)期靜脈回流障礙出現(xiàn)睪丸不可逆的病理改變，導(dǎo)致成年后男性不育［5］。

治療精索靜脈曲張的手術(shù)方法有經(jīng)腹股溝手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道0.2% ～25%的術(shù)后復(fù)發(fā)率［1］，腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈的精索靜脈血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)(經(jīng)典的Palomo術(shù)式)、改良的Palomo術(shù)式即腹腔鏡下精索血管集束結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡輔助下Palomo術(shù)治療精索靜脈曲張是安全有效的，術(shù)后精索靜脈曲張及鞘膜積液復(fù)發(fā)率顯著低于上述前3種手術(shù)方法，尤其適用于治療雙側(cè)精索靜脈曲張［6］。對(duì)于術(shù)前有腹股溝手術(shù)史或?qū)?lái)有可能腹股溝手術(shù)的病人，因局部側(cè)支循環(huán)的破壞不適合腹腔鏡下 Palomo術(shù)［7］。

對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張的病人(左側(cè)精索靜脈曲張Ⅱ度或Ⅲ度、右側(cè)精索靜脈曲張Ⅰ度)是否同時(shí)手術(shù)目前沒有定論，文獻(xiàn)報(bào)道仍有不同的觀點(diǎn):Park 等［8］，Zheng 等［9］與 Grasso 等［10］認(rèn)為結(jié)扎雙側(cè)與單純結(jié)扎左側(cè)精索靜脈對(duì)于改善精液指標(biāo)無(wú)顯著性差別;Scherr等［11］認(rèn)為結(jié)扎雙側(cè)精索靜脈比單純結(jié)扎左側(cè)精索靜脈能夠使精液指標(biāo)得到顯著改善。我們僅做左側(cè)Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，對(duì)于右側(cè)Ⅰ度精索靜脈曲張則繼續(xù)觀察并擇機(jī)處理。

腹腔鏡下精索血管結(jié)扎術(shù)常見的有3孔法，經(jīng)臍部、恥骨上及右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)或經(jīng)臍、臍下兩側(cè)近腋前線處;2孔法，經(jīng)臍部、臍恥連線中點(diǎn)［12］;經(jīng)臍恥連線中上1/3部位的12 mm切口、置單孔帶操作孔道的腹腔鏡手術(shù)［13］;經(jīng)臍周部位的弧形切口、臍部單孔三通道或四通道［8，14］，手術(shù)切口均為 20 mm且需要單孔腹腔鏡多通道手術(shù)器械。以上手術(shù)方法術(shù)后在腹部及臍周部位均會(huì)留下大小不等的瘢痕。我們采用單孔帶操作孔道的腹腔鏡，經(jīng)臍部瘢痕縱切開10 mm小切口，置入單一的操作器械在腹腔內(nèi)游離松解精索血管束，經(jīng)腹壁穿線、腹腔內(nèi)單手操作打結(jié)來(lái)完成結(jié)扎精索血管，術(shù)后僅1個(gè)10 mm的臍部小切口，因臍部本身為瘢痕皺褶組織，臍部切口愈合后外觀無(wú)可見瘢痕。本方法適應(yīng)于所有的精索靜脈曲張患者，如果患者有腹腔或后腹腔手術(shù)史，粘連較重，為病人安全不建議使用本方法［13］。

經(jīng)臍部單孔帶操作孔道的腹腔鏡治療精索靜脈曲張要求術(shù)者有較高的腹腔鏡操作技巧，能夠熟練操作腹腔鏡，這樣可以在術(shù)中操作角度很小的情況下完成手術(shù)操作。從治療精索靜脈曲張的學(xué)習(xí)曲線規(guī)律上看，先掌握三孔常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作，然后再掌握二孔腹腔鏡手術(shù)操作，最后過渡到單孔帶操作孔道的腹腔鏡手術(shù)，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明這個(gè)過程對(duì)于保障病人的安全至關(guān)重要。對(duì)于沒有帶操作孔道的單孔腹腔鏡的術(shù)者，我們也設(shè)計(jì)了2孔法(5 mm trocar)的微創(chuàng)手術(shù)操作，即將第1個(gè)troacr孔經(jīng)臍部瘢痕縱切開5 mm，直視下切開置入，第2個(gè)troacr孔在下腹正中線恥骨上的部位，其他操作類似單孔帶操作孔道的腹腔鏡手術(shù)，因恥骨上縱切口瘢痕位置低，術(shù)后得到下腹正中線、內(nèi)褲及陰毛較好的隱蔽，也同樣可以達(dá)到臨床上類似無(wú)瘢痕的手術(shù)效果。

我們認(rèn)為熟悉腹腔鏡手術(shù)操作的術(shù)者，在經(jīng)歷了三孔法、二孔法腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)訓(xùn)練后，是完全有能力掌握單孔帶操作孔道腹腔鏡結(jié)扎精索靜脈曲張的手術(shù)操作，并可以考慮作為首選術(shù)式。因本術(shù)式術(shù)后腹部無(wú)可見瘢痕，進(jìn)一步消除了患兒家長(zhǎng)與患兒對(duì)手術(shù)的擔(dān)心，增強(qiáng)患者的自信心。

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