祝磊波 吳立東

在1868年，Jean Martin Charcot最早描述了神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重但活動無明顯受限且無明顯疼痛為特點(diǎn)，被稱為夏科氏關(guān)節(jié)?。?］。Charcot注意到梅毒與這種嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病之間的關(guān)系。在2007～2009年，我科室共收治4例夏科氏關(guān)節(jié)患者，并施行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。近期療效滿意，現(xiàn)在報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例情況 自2007年2月至2011年9月，我科共對4例診斷夏科氏關(guān)節(jié)的患者施行了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。其中3例患有2型糖尿病，1例患有梅毒。平均年齡65歲(57～72歲)，女1例，男3例。本組病例術(shù)前膝關(guān)節(jié)均有明顯腫脹，畸形且不穩(wěn)定，上下樓梯和坐位起立困難，只能在室內(nèi)活動，膝關(guān)節(jié)屈曲度 0°→110°→0°無疼痛。術(shù)前 KSS評分43～52分，平均(48±3.7)分。

梅毒患者術(shù)前請皮膚性病科醫(yī)生會診后予芐星青霉素240萬U肌內(nèi)注射。糖尿病患者術(shù)前常規(guī)檢測血糖，在內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生的協(xié)助下以胰島素針控制血糖。手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行，膝關(guān)節(jié)假體采用Zimmer公司Nexgen LCCK人工膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)，骨水泥固定。

1.2 術(shù)中處理 夏科氏關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，同時伴有大量骨贅，滑膜增生明顯，術(shù)中切除增生滑膜，對于脛骨平臺截骨后的缺損，使用松質(zhì)骨螺釘植入脛骨平臺，支撐脛骨假體試模。然后用骨水泥包裹螺釘，維持脛骨托在適當(dāng)?shù)奈恢弥敝凉撬喙袒exgen LCCK假體需配合延長柄使用。

1.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪2～5年，治療效果良好，術(shù)后1例需扶拐行走，其余3例均可徒步行走，日常生活可完全自理，并能從事家務(wù)和輕體力勞動。術(shù)后KSS評分92～98分，平均(94.5±2.6)分。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，畸形糾正，且隨訪未發(fā)現(xiàn)感染、假體松動等并發(fā)癥。

2 討論

夏科氏關(guān)節(jié)病是因中樞或周圍神經(jīng)性疾病導(dǎo)致患者失去關(guān)節(jié)深部感覺，不能自覺調(diào)整肢體的位置，使關(guān)節(jié)經(jīng)常遭受比正常大得多的沖擊、震蕩和扭轉(zhuǎn)性損傷引起的［2］。同時，由于神經(jīng)營養(yǎng)障礙，新骨形成雜亂無章，在感覺神經(jīng)損傷的同時，有關(guān)交感神經(jīng)亦可喪失功能，引起其支配區(qū)域的血管擴(kuò)張、充血和破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨吸收、融解和碎裂。最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位，甚至整個關(guān)節(jié)完全破壞，不再具有原有功能。膝關(guān)節(jié)是夏科氏關(guān)節(jié)病最常累及的大關(guān)節(jié)之一。

影像學(xué)表現(xiàn):普通X片是診斷夏科氏關(guān)節(jié)病最常用的影像學(xué)方法，早期表現(xiàn)非特異性，到晚期診斷則比較容易。典型的夏科氏關(guān)節(jié)有三大X線征象:a.關(guān)節(jié)破壞、紊亂，b.半脫位，c.異位新骨形成［3］。很多文獻(xiàn)把夏科氏關(guān)節(jié)分為萎縮型和增生型。在影像學(xué)上，肥大型主要表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化，大量骨膜新骨和骨贅、碎骨片形成，游離體多鈍圓。萎縮型以骨吸收為主，骨端輕度硬化，增生性改變少，碎片多少不一，游離骨片邊緣銳利［4］。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞和輕微的臨床表現(xiàn)，是本病的特點(diǎn)之一，且一般都合并有原發(fā)疾病。本病的病因常見有脊髓癆(梅毒)、脊髓空洞癥、糖尿病、麻風(fēng)及周圍神經(jīng)損傷等。糖尿病是夏科氏關(guān)節(jié)的首位原發(fā)病。

以往夏科氏關(guān)節(jié)病因?yàn)樾g(shù)后存在很高的并發(fā)癥和失敗率，一直被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)置換(TKR)的絕對禁忌證，以往建議使用支具或融合。夏科氏關(guān)節(jié)往往周圍韌帶撕裂，軟組織平衡較難處理，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，多伴關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，神經(jīng)營養(yǎng)障礙?？蓪?dǎo)致骨質(zhì)疏松，若采用髁型膝關(guān)節(jié)假體，置換后極易造成關(guān)節(jié)脫位，股骨髁骨折。若采用鉸鏈型假體，同樣容易有假體松動的風(fēng)險［5］。同時糖尿病等原發(fā)疾病往往增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。但隨著糖尿病人群的逐漸擴(kuò)大，人們開始謹(jǐn)慎的嘗試。Parvizi J等［6］對29例接受全膝置換術(shù)治療的夏科氏關(guān)節(jié)患者進(jìn)行了平均7.9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)效果滿意。

對夏科氏關(guān)節(jié)的患者施行全膝關(guān)節(jié)置換，基本原則是重建下肢力線，處理骨缺損，仔細(xì)的軟組織平衡和選擇合適的限制型假體。我們可以使用延長柄來補(bǔ)償干骺端骨量的不足，使用金屬墊或者骨水泥技術(shù)處理骨缺損，對于韌帶明顯不穩(wěn)的患者可以使用半限制性或鉸鏈?zhǔn)郊袤w。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)控制糖尿病等原發(fā)病，以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

［1］ Eichenholtz SN(1966)Charcot joints.Charles C Thomas，Springfield．

［2］ 侯黎升，阮狄克，何勍.夏科氏關(guān)節(jié)(Charcot關(guān)節(jié))病的診斷與治療．實(shí)用骨科雜志，2005，11(1):49-52．

［3］ 孫鼎元，李景學(xué)．國外醫(yī)學(xué)-臨床放射學(xué)分冊．天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，1982，5:301-302．

［4］ Aliabadi P，Nikpoor N，Alparslan I.Imaging of neu-ropathic arthropathy.Semin Musuloskelet Radio1，2003，7:21 7-225．

［5］ 殷增光，等．鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)置換治療脊髓癆引發(fā)夏科氏關(guān)節(jié)1例．中國組織工程研究，16(13)．

［6］ Parvizi J，Marrs J，Morrey BF.Total knee arthroplasty for neuropathic(Charcot)joints.Clin Orthop Relat Res，2003，(416):145-50．