鄺繼孫，谷 淵，董海峰，董 星，趙龍栓

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南鄭州450052)

肝門部膽管癌約占膽管癌的40% ～60%，是高位膽管梗阻的主要原因，也是肝膽外科的難題之一［1－2］。術(shù)前評估腫瘤的切除情況是達(dá)到有效治療的關(guān)鍵，目前多種檢查方法應(yīng)用于肝門部膽管癌的術(shù)前分析，其中多排螺旋CT及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)已成為術(shù)前評估肝門部膽管癌手術(shù)切除的重要手段。作者回顧性分析42例患者的MRCP和CT進(jìn)行術(shù)前分型及術(shù)中情況評估的臨床資料，探討兩者在術(shù)前腫瘤評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2005年至2010年在我院行手術(shù)治療的經(jīng)病理學(xué)確診的肝門部膽管癌患者42例，男性27例，女性15例;年齡34～74歲，平均年齡56歲;首發(fā)癥狀:無痛性黃疸34例(81%)，右上腹部脹痛6例(14%)，皮膚瘙癢12例(29%);同時(shí)伴有白色陶土樣便7例(17%)、體質(zhì)量下降19例(45%)。實(shí)驗(yàn)室檢查示總膽紅素及直接膽紅素均有不同程度升高;8例(19%)伴有白蛋白減少并轉(zhuǎn)氨酶升高;28例(67%)CA199升高，其中6例(14%)合并CA125升高;10例(24%)合并膽管結(jié)石。42例患者術(shù)前均應(yīng)用德國西門子公司生產(chǎn)的3.0 T磁共振水成像及雙源CT進(jìn)行CT平掃加增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)造影劑為碘佛醇注射液。

1.2 圖像分析及判斷標(biāo)準(zhǔn) MRCP與CT圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生分別進(jìn)行分析，并通過討論取得一致意見，圍繞分型標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)評估腫瘤侵及膽管的相關(guān)情況。根據(jù)改良的Bismuth-Corlette分型法［3］:Ⅰ型，腫瘤僅侵及肝總管;Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及其匯合部;Ⅲa型，腫瘤侵犯肝總管、匯合部及右肝管;Ⅲb型，腫瘤侵犯肝總管、匯合部及左肝管;Ⅳ型，腫瘤同時(shí)侵犯肝總管和左、右肝管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MRCP的影像學(xué)表現(xiàn)及分型 42例患者術(shù)前可見膽管不同程度充盈缺損，甚至可見截?cái)嗝妫?0例患者圖像可見擴(kuò)張膽管，部分2級膽管因某種因素顯示不清。術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例評估偏差，2例術(shù)前左、右肝管未侵犯初步定為Ⅱ型，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)右肝管已經(jīng)被侵犯;1例術(shù)前判斷為Ⅲa型，術(shù)后分型左肝管同時(shí)受侵。術(shù)前MRCP圖像與術(shù)后結(jié)果相比較符合率為93%。MRCP術(shù)前、術(shù)后分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 CT的影像學(xué)表現(xiàn)及分型 42例患者術(shù)前影像可見“樹枝狀”擴(kuò)張膽管影，40例可見膽管壁不同程度不規(guī)則增厚，25例可見膽管壁緩慢持續(xù)強(qiáng)化，38例可見擴(kuò)張膽管突然中斷及斷面軟組織明顯強(qiáng)化。術(shù)前與術(shù)后對比，9例評估偏差，1例Ⅱ型因強(qiáng)化范圍邊界不清誤判為Ⅰ型;2例術(shù)前CT橫斷面掃描未能連續(xù)顯示腫塊，將Ⅲb型評估為Ⅱ型;2例將Ⅲa型判為Ⅲb型;3例因肝門區(qū)結(jié)構(gòu)顯示不清未能明確病變范圍;1例術(shù)前Ⅲa型術(shù)后病理顯示右肝管黏膜下層浸潤改判為Ⅳ型。術(shù)前CT圖像與術(shù)后結(jié)果比較符合率為79%。CT術(shù)前、術(shù)后分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

肝門部膽管癌是起源于左、右肝管或肝總管近段膽管上皮的惡性腫瘤，由于肝門區(qū)膽管解剖結(jié)構(gòu)特殊，腫瘤易向周圍組織浸潤及肝內(nèi)膽管擴(kuò)散，其中腫塊沿著肝內(nèi)膽管侵及范圍是手術(shù)切除的重要因素。術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確評價(jià)肝門部膽管癌及其周圍結(jié)構(gòu)侵犯的情況，對能否手術(shù)切除及術(shù)式的合理選擇有重要意義。

目前肝門部膽管癌的診斷主要靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，影像學(xué)表現(xiàn)主要是膽管梗阻和腫瘤占位，依靠超聲、CT、磁共振、EPCP及經(jīng)皮肝穿膽管造影診斷，其中后兩者被認(rèn)為是診斷肝門部膽管癌最可靠的方法，但屬于有創(chuàng)檢查［4－5］。16排以上多排螺旋CT已作為肝門部膽管癌術(shù)前重要的檢查項(xiàng)目，在肝門區(qū)病變診斷中具有相對較高的敏感性和特異性，可以從CT對膽管的擴(kuò)張程度，膽管壁的浸潤、梗阻占位、血管侵犯、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)進(jìn)行觀察判斷，并可對血管進(jìn)行三維重建，可以進(jìn)一步了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系，對腫瘤的定性及定位診斷有重要意義。本組資料顯示:40例可見膽管壁不同程度的增厚，25例可見膽管壁強(qiáng)化，38例可見膽管中斷，對腫瘤的術(shù)前分型準(zhǔn)確率達(dá)到了79%。但其也有不足之處，雖可以顯示侵犯血管與否，但不能很好評價(jià)侵犯的程度，另外膽管的炎癥病變導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大易誤診為轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致術(shù)前低估腫瘤的病變范圍。

MRCP作為一種非侵入性檢查，利用水成像進(jìn)行膽管的三維重建，可直觀顯示膽管腫塊組織影及其累及的膽管范圍，其診斷價(jià)值與經(jīng)皮肝穿膽管造影相當(dāng)。可從MRCP圖像膽管的擴(kuò)張程度，充盈缺損、截?cái)嗟日飨筮M(jìn)行判斷，其直觀顯示了腫瘤沿膽管長軸縱向侵犯范圍及梗阻情況。梗阻部位未超過2級膽管，腫瘤切除的可能性大［6］?？臻g分辨率及容積效應(yīng)的影響，因膽總管周圍的弱信號使膽總管狹窄程度評估降低［5］。本組資料顯示:42例患者均可見膽總管不同程度的充盈缺損，40例可見膽管擴(kuò)張，術(shù)前分型符合率93%。該方法判斷腫瘤侵犯肝內(nèi)實(shí)質(zhì)、肝門血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等橫向擴(kuò)散情況有局限性。結(jié)合橫斷面及冠狀面增強(qiáng)掃描和參考膽管壁受侵各期密度信號的改變更有利于評價(jià)膽管受侵程度［7］。

總之，MRCP對肝門部膽管癌的術(shù)前分型準(zhǔn)確率較CT高，對術(shù)前手術(shù)方式的選擇有重要的參考價(jià)值。但是本次研究病例數(shù)只有42例，因此尚需要更大樣本量的研究來進(jìn)一步證明。

［1］Chryssou E，Guthrie JA，Ward J，et al.Hilar cholangiocarcinoma:MR correlation with surgical and histological findings［J］.Clin Radiol，2010，65(10):781 －788.

［2］蔡朋杉，張水軍.肝門部膽管癌診斷及外科治療現(xiàn)狀［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2009，22(6):541 －544.

［3］Otto G，Romaneehsen B，Hoppe-Lotichius M，et al.Hilar cholangiocarcinoma:resectability and radicality after routine diagnostic imaging［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2004，11(5):310 －318.

［4］Masselli G，Gualdi G.Hilar cholangiocarcinoma:MRI/MRCP in staging and treatment planning［J］.Abdom Imaging，2008，33(4):444－451.

［5］費(fèi)陽，劉勝利.肝門部膽管癌的影像學(xué)診斷進(jìn)展［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(4):385 －387.

［6］朱錦輝，劉穎斌，彭淑牖.影像學(xué)檢查在肝門部膽管癌診斷中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(5):313 －315.

［7］Vogl TJ，Schwarz WO，Heller M，et al.Staging of Klatskin tumours(hilar cholangiocarcinomas):comparison of MR cholangiography，MR imaging，and endoscopic retrograde cholangiography［J］.Eur Radiol，2006，16(10):2317 －2325.