葛慧仙，郭華峰

(鄭州市婦幼保健院，河南鄭州450012)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，近年來呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，在婦科各種疾病中死亡率排在卵巢癌之后，高居第2位。宮頸癌的常用手術(shù)方式是廣泛性子宮全切+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)［1］，但是由于女性盆腔解剖較復(fù)雜，且該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切除范圍大、臟器暴露時(shí)間長(zhǎng)、操作難度大，所以術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量及生存情況，應(yīng)給予積極關(guān)注和預(yù)防。作者回顧性分析2005年1月至2010年12月于本院婦科住院行廣泛性子宮全切+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的210例宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及防治措施，以期為該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的降低及其防治措施提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年12月間，于我院行廣泛性子宮全切+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者共210例，年齡23～62歲，平均年齡(42.5±5.0)歲。根據(jù)FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰa期18例(8.57%)，Ⅰb期146 例(69.52%)，Ⅱa期42 例(20.00%);Ⅱb期4 例(1.90%)。

1.2 手術(shù)方式 全部210宮頸癌患者均接受了子宮根治術(shù)，即廣泛性子宮全切+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍包括骼總、骼內(nèi)、骼外、閉孔及腹股溝等部位。術(shù)畢T型單管經(jīng)陰道引流，保留3～4 d，引流量明顯減少以后拔除。

2 結(jié)果

全組共54例宮頸癌患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為25.71%。手術(shù)并發(fā)癥主要為尿潴留、淋巴囊腫、靜脈血栓、泌尿系感染、腹部切口感染，其中單純尿潴留13例，淋巴囊腫10例，下肢深靜脈血栓7例，泌尿系感染7例，腹部切口感染4例，尿潴留合并淋巴囊腫5例，尿潴留合并腹部切口感染4例，淋巴囊腫合并輸尿管損傷1例，腹部切口感染合并下肢深靜脈血栓3例。

3 討論

廣泛性子宮全切+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)范圍包括了盆腔膀胱、輸尿管、直腸、血管等重要臟器，手術(shù)難度大，且容易發(fā)生并發(fā)癥，但近年來隨著宮頸癌根治術(shù)方法的改進(jìn)及術(shù)前新輔助化療的應(yīng)用，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，僅約20%左右［2－3］。本組210例宮頸癌患者行子宮根治術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%，前述報(bào)道基本一致，并發(fā)癥主要為尿潴留、淋巴囊腫、靜脈血栓、泌尿系感染、腹部切口感染，這可能與該術(shù)式切除范圍及女性盆腔解剖特點(diǎn)有關(guān)。

3.1 尿潴留 術(shù)后尿潴留是指術(shù)后2周患者膀胱內(nèi)充滿尿液但不能自行排出，或因不能有效自行排空膀胱而導(dǎo)致殘余100 mL以上的尿液。主要原因大概有以下幾種。麻醉因素:各種麻醉方法和藥物均會(huì)影響陰部、盆腔神經(jīng)，阻斷排尿反射初級(jí)中樞，干擾生理性排尿功能，從而增加尿潴留的發(fā)生率，且發(fā)生率隨麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)和麻醉深度的增加而升高［4］;手術(shù)因素:根治術(shù)的手術(shù)范圍包括了膀胱區(qū)，手術(shù)時(shí)很容易損傷神經(jīng)纖維，從而造成膀胱神經(jīng)性麻痹，進(jìn)而形成尿潴留，且程度隨手術(shù)范圍的增大而加重［5］;心理因素:術(shù)后排尿姿勢(shì)的改變或不適應(yīng)，懼怕手術(shù)切口裂開等也可引起尿潴留［6］。本組病例中，尿潴留的發(fā)生率較高。為預(yù)防術(shù)后發(fā)生尿潴留，應(yīng)該首先從心理上對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，告知手術(shù)后可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，讓患者做好思想準(zhǔn)備，同時(shí)盡可能減輕手術(shù)損傷［7－9］。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門、陰道肌肉的縮緊與舒張練習(xí)，術(shù)后常規(guī)留置尿管，同時(shí)膀胱區(qū)按摩，增強(qiáng)逼尿肌、尿道括約肌的收縮能力，促使膀胱受損神經(jīng)逐漸恢復(fù)，促進(jìn)自主排尿，術(shù)后根據(jù)具體情況做好對(duì)癥處理。拔除導(dǎo)尿管后督促排尿，觀察尿量，排尿困難者可先誘導(dǎo)排尿。誘導(dǎo)排尿失敗應(yīng)導(dǎo)出殘余尿液，而殘余尿液達(dá)到100 mL以上應(yīng)重置導(dǎo)尿管。

3.2 淋巴囊腫 盆腔淋巴結(jié)清掃后腹膜后間隙留下無數(shù)被切斷而沒有結(jié)扎的淋巴管，手術(shù)后淋巴液、組織液和一些滲血淤積于該腔隙而形成淋巴囊腫，一般發(fā)生于術(shù)后7～10 d。一般通過觸診或患者主訴發(fā)現(xiàn)，例如觀察腹股溝有無捫及質(zhì)軟的包塊，囊腫較大者可引起腹下不適或同側(cè)下肢水腫及腰腿疼痛，必要時(shí)可行盆腔彩超檢查進(jìn)行明確診斷。本組患者發(fā)生率僅次于尿潴留。為預(yù)防淋巴囊腫的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)清掃淋巴結(jié)，后腹膜可以不縫嚴(yán)，甚至不縫合，使腹膜后側(cè)盆腔與上腹腔相通，并放置引流管，這樣可以減少盆腔淋巴囊腫的發(fā)生。術(shù)后早期床上按摩、活動(dòng)下肢、交替抬高肢體，以促進(jìn)淋巴回流。指導(dǎo)正確體位，術(shù)后6 h即可采用半坐臥位，利于盆腔炎癥局限及盆腔引流，同時(shí)注意觀察患者的基本情況，單側(cè)或雙側(cè)肢體疼痛、腫脹，或腹股溝部觸及有軟性包塊形成，伴感染時(shí)體溫可升高到38℃以上，提示已形成淋巴囊腫，此時(shí)可抬高患側(cè)肢體，促進(jìn)淋巴回流，局部可用大黃或芒硝熱敷，同時(shí)給予紅外線照射下腹部。必要時(shí)給予積極抗感染治療，體溫過高者對(duì)癥處理，也可配合中藥治療，活血化淤，軟堅(jiān)散結(jié)，必要時(shí)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液治療。對(duì)無癥狀者不應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，可逐漸自然吸收。

3.3 靜脈血栓 靜脈血栓的癥狀有麻木、淺靜脈曲張、疼痛、下肢腫脹等，其形成的原因很多，例如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、下肢靜脈阻滯時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)中靜脈血管壁創(chuàng)傷、凝血功能異常等均可引起靜脈血栓，通常深部靜脈栓塞可繼發(fā)于肺栓塞，嚴(yán)重者可危及患者生命安全，故應(yīng)積極預(yù)防。為預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)做好健康教育，術(shù)后密切觀察腓腸肌有無壓痛，下肢有無水腫、疼痛、酸脹，觀察下肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及有無呼吸困難等。一旦確診應(yīng)立即給予肝素抗凝，并根據(jù)凝血酶時(shí)間調(diào)整肝素劑量。

3.4 泌尿系感染 泌尿系感染通常與術(shù)時(shí)膀胱剝離面過大有關(guān)。術(shù)后患者臥床時(shí)間越長(zhǎng)，沉淀物聚集于膀胱后壁最低處越多，越易引起感染。術(shù)后患者多飲水、會(huì)陰消毒、保持導(dǎo)尿管暢通等可以降低感染的發(fā)生率。

3.5 腹部切口脂肪液化或感染 這種并發(fā)癥的發(fā)生可能與患者個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)后切口換藥操作等因素有關(guān)，嚴(yán)格無菌操作下?lián)Q藥可以降低腹部切口感染率。

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