芮毅軍

(安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院外二科，河南安陽(yáng)455000)

69例甲狀腺微小癌的臨床診療分析

芮毅軍

(安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院外二科，河南安陽(yáng)455000)

目的 探討甲狀腺微小癌(TMC)的臨床診療方法。方法 回顧性分析我院手術(shù)治療的69例TMC患者的臨床資料。結(jié)果 69例患者均接受手術(shù)治療，術(shù)前僅有8例患者高度懷疑或證實(shí)為TMC，余61例為術(shù)中冰凍切片或術(shù)后石蠟切片檢查發(fā)現(xiàn)。術(shù)后部分患者經(jīng)過(guò)隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 TMC目前缺乏特異性診斷手段，臨床上應(yīng)綜合運(yùn)用彩超、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、術(shù)中快速冰凍切片檢查等方法以求提高TMC的檢出率。TMC手術(shù)治療的預(yù)后較好。

甲狀腺微小癌;手術(shù);彩超;細(xì)針穿刺;冰凍切片

甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)是指腫瘤直徑≤10 mm、無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌［1]。其特點(diǎn)是臨床起病隱匿，難以發(fā)現(xiàn);少數(shù)患者因腫瘤侵犯喉返神經(jīng)引起聲嘶或頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移等情況被發(fā)現(xiàn)。作者收集我院2006年1月至2011年11月手術(shù)治療的601例甲狀腺癌患者中經(jīng)過(guò)術(shù)后病理證實(shí)的 TMC患者69例，占甲狀腺癌患者的11．5%，對(duì)這些患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組69例TMC患者中，男性10例，女性59例;男女比例為1∶6;年齡25～79歲，平均年齡48．3歲;病程1個(gè)月～3 a。69例患者中，術(shù)前有癥狀、經(jīng)彩超和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查高度懷疑或證實(shí)TMC的有8例，其余61例為術(shù)中冰凍切片或術(shù)后石蠟切片檢查發(fā)現(xiàn)。首發(fā)癥狀:聲嘶1例，頸部淋巴結(jié)腫大7例，其他61例均因?yàn)榘榘l(fā)甲狀腺良性病變而就診。

1．2 治療方法 69例患者均接受手術(shù)治療，實(shí)施甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)51例、甲狀腺大部分切除術(shù)5例、甲狀腺次全切除術(shù)2例、全甲狀腺切除術(shù)2例、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)9例。術(shù)后進(jìn)行隨訪。

1．3 病理結(jié)果與病變分布 69例患者術(shù)后病理檢查全部為甲狀腺乳頭狀微小癌。病變分布情況比較復(fù)雜:甲狀腺單葉單癌灶8例，單葉多癌灶6例，單葉單癌灶加良性病變23例，單葉多癌灶加良性病變4例，單葉單癌灶加對(duì)側(cè)葉良性病變11例，單葉單癌灶加雙葉良性病變11例，雙葉多癌灶1例，雙葉多癌灶加良性病變5例。單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例。69例患者中伴發(fā)甲狀腺良性病變54例(78．3%)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴慢性淋巴性甲狀腺炎3例，慢性淋巴性甲狀腺炎2例，腺瘤1例，腺瘤伴慢性淋巴性甲狀腺炎1例。

2 結(jié)果

69例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后部分患者經(jīng)過(guò)隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3 a，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

TMC是一種特殊類型的甲狀腺癌，占甲狀腺癌的約6% ～35%［2]，本組病例占11．5%。女性明顯多于男性，本組男女比例1∶6。該病生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，較一般的甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后好。大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，臨床體檢不容易發(fā)現(xiàn)，術(shù)前難以確診，多數(shù)患者為術(shù)中冰凍切片或術(shù)后石蠟切片檢查發(fā)現(xiàn)。組織學(xué)最常見(jiàn)的是乳頭狀微小癌，占65% ～99%［3]，本組69例全部為乳頭狀微小癌。顯微鏡下有以下表現(xiàn)。1)乳頭特征:突向?yàn)V泡腔或囊腔的乳頭狀突起。乳頭是有纖維脈管束的真性乳頭，被覆細(xì)胞異型，排列紊亂，極性消失;2)核特征:只要核具有6大特征就能診斷，核大、核擁擠、核重疊、核內(nèi)包涵體、核溝、毛玻璃樣核;3)間質(zhì)的纖維化:間質(zhì)纖維玻璃樣變，癌組織有垂直砍斷纖維現(xiàn)象。

TMC容易漏診和誤診的原因主要有:TMC體積小，隱蔽生長(zhǎng)，多數(shù)患者無(wú)癥狀，臨床難于發(fā)現(xiàn);TMC伴發(fā)甲狀腺良性病變比例高，本組為78．3%，伴發(fā)病變掩蓋和干擾了TMC的診斷;臨床缺乏特異性診斷手段。

目前甲狀腺疾病術(shù)前常用的檢查方法有超聲、CT掃描和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。CT掃描僅能發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)于更小的結(jié)節(jié)或者結(jié)節(jié)密度與腺體組織接近時(shí)則不容易發(fā)現(xiàn)和分辨，因此CT掃描用于TMC的診斷有明顯不足。彩超具有高分辨率，容易發(fā)現(xiàn)直徑≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，極低回聲、縱橫比≥1、微小鈣化和結(jié)節(jié)周邊高阻力穿支動(dòng)脈的檢出對(duì)TMC的診斷均有較高的特異性［4]。細(xì)針穿刺涂片中如見(jiàn)到成團(tuán)瘤細(xì)胞，片狀、杵狀排列、游離端飽滿、核大小不等、毛玻璃樣、有擁擠，高度提示TMC。然而彩超檢查容易受到操作者個(gè)人水平的制約，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不容易精確定位，兩者單獨(dú)應(yīng)用均不能起到理想的作用。將2種檢查手段緊密結(jié)合，即利用彩超的高敏感特性、早期發(fā)現(xiàn)直徑≤10 mm高度可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)，并在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，則可大大提高TMC的診斷準(zhǔn)確率。

手術(shù)是治療TMC的有效手段，對(duì)于術(shù)前未能確診的甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是多發(fā)小結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中冰凍切片檢查，以彌補(bǔ)誤診或漏診TMC的缺陷。根據(jù)TMC伴發(fā)良性病變多的特點(diǎn)，具體手術(shù)方式可以選擇:單葉癌或伴有同側(cè)葉良性病變者實(shí)施甲狀腺葉加峽部切除術(shù)，單葉癌伴有對(duì)側(cè)葉或雙葉良性病變者實(shí)施甲狀腺癌側(cè)腺葉及峽部切除加對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)，雙葉癌或伴有良性病變者實(shí)施全甲狀腺切除術(shù);如伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，進(jìn)一步實(shí)施單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。而對(duì)于無(wú)確鑿證據(jù)證實(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，不主張作預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

［1]Pazaitou-Panayiotou K，Capezzone M，Pacini F．Clinical features and therapeutic implication of papillary thyroid microcarcinoma［J]．Thyroid，2007，17(11):1085 －1092．

［2]Yang GC，LiVolsi VA，Baloch ZW．Thyroid microcarcinoma:fineneedle aspiration diagnosis and histologic follow-up［J]．Int J Surg Pathol，2002，10(2):133 －139．

［3]Roti E，degli Uberti EC，Bondanelli M，et al．Thyroid papillary microcarcinoma:a descriptive and meta-analysis study［J]．Eur J Endocrinol，2008，159(6):659 －673．

［4]管一帆，魏華，董冰媛，等．超聲在甲狀腺微小癌診斷中的應(yīng)用進(jìn)展［J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28(3):272 －274．

R736．1

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1673－5412(2012)04－0349－02

2011－12－23)

芮毅軍(1968－)，男，主治醫(yī)生，主要從事腫瘤外科臨床治療工作。E-mail:ryj19680530@sina．com