韓曉琛，戚曉昆，姚 生，段 楓，劉建國(guó)

吉蘭-巴雷綜合征顱神經(jīng)受損的臨床特點(diǎn)及啟示意義

韓曉琛，戚曉昆，姚 生，段 楓，劉建國(guó)

目的 總結(jié)顱神經(jīng)受累的吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)的臨床特點(diǎn)、輔助檢查結(jié)果及療效。方法 收集2005年1月1日－2011年12月31日收治的25例伴有顱神經(jīng)受損的吉蘭-巴雷綜合征患者資料，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 25例中，顱神經(jīng)單獨(dú)受累者6例，脊神經(jīng)和顱神經(jīng)同時(shí)累及19例。腦脊液檢查16例中，蛋白-細(xì)胞分離10例。電生理檢查19例中，異常18例;其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)6例，波幅減低5例，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢5例，運(yùn)動(dòng)單位電位減少或消失3例，F(xiàn)波減少或消失8例。急性期單獨(dú)使用免疫球蛋白治療11例，好轉(zhuǎn)9例。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白治療9例，好轉(zhuǎn)6例;1例出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸肌受累而行呼吸機(jī)輔助呼吸，激素聯(lián)合免疫球蛋白治療病情仍進(jìn)行性加重，后行血漿置換好轉(zhuǎn)。單純使用糖皮質(zhì)激素治療3例，好轉(zhuǎn)2例。結(jié)論 吉蘭-巴雷綜合征顱神經(jīng)受累以舌咽及迷走神經(jīng)較為常見(jiàn)，其他如面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)和舌下神經(jīng)也較易累及。顱神經(jīng)可單獨(dú)受累，也可與脊神經(jīng)同時(shí)累及。確診需依據(jù)臨床、電生理及腦脊液檢查。單獨(dú)使用免疫球蛋白或激素聯(lián)合免疫球蛋白治療有一定療效。

吉蘭-巴雷綜合征;顱神經(jīng);臨床表現(xiàn);電生理檢查;治療

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一類免疫介導(dǎo)的急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。急性起病，2周左右達(dá)到高峰，主要表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害，自主神經(jīng)也可受累。我科自2005年1月1日―2011年12月31日收治25例伴有顱神經(jīng)受損的GBS患者，分析其臨床特點(diǎn)、輔助檢查結(jié)果及治療方法，以提高GBS的診斷率和療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2005年1月1日－2011年12月31日收治25例顱神經(jīng)受累的GBS患者，其中男性12例、女性13例，發(fā)病年齡8～82(38.84±18.42)歲。有明確前驅(qū)因素者17例，其中上呼吸道感染8例、腹瀉6例、發(fā)熱5例、疲勞1例、厭食及皰疹1例、中暑及脫水1例;無(wú)明確前驅(qū)因素者8例。前驅(qū)因素與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀間隔平均時(shí)間為7.8 d。

1.2 輔助檢查及治療 在25例中，發(fā)病3周內(nèi)行腦脊液檢查16例，電生理檢查19例。治療方法除常規(guī)治療以外，加用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及B族維生素;急性期患者單獨(dú)使用免疫球蛋白治療者11例，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白治療9例，單純使用糖皮質(zhì)激素治療3例。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 首次發(fā)病24例，復(fù)發(fā)病例1例。多為散發(fā)，四季均有發(fā)病。25例中，存在不同程度的肌力減退者19例;其中，四肢均受累者18例，左右非對(duì)稱性肌力減退者4例，近端肢體受累為主者5例;其中，遠(yuǎn)端較重者3例。肢體麻木者11例，四肢疼痛者5例。無(wú)明顯肌無(wú)力者6例，其中3例存在腱反射減弱。伴自主神經(jīng)功能紊亂者5例;其中，表現(xiàn)為心悸多汗1例，一過(guò)性排尿困難者2例，尿便失禁者1例，無(wú)淚、無(wú)汗及便秘者1例。

2.2 顱神經(jīng)受累 25例中，眼外肌麻痹9例，其中眼瞼下垂5例(雙側(cè)4例)、復(fù)視5例、眼球活動(dòng)受限1例;視力減退1例;臉部痛覺(jué)過(guò)敏1例，咀嚼無(wú)力2例;面肌抽搐1例，額紋、眼裂、鼻唇溝變淺6例;味覺(jué)減退2例，吞咽困難及嗆咳13例，咽反射減弱或消失8例，伸舌偏斜7例，聲音嘶啞2例，聲音低沉2例，構(gòu)音障礙2例;轉(zhuǎn)頭聳肩無(wú)力2例;單側(cè)軟腭抬舉乏力、懸雍垂偏斜1例，舌肌纖顫2例，舌笨拙1例。

顱神經(jīng)單獨(dú)受累6例;其中動(dòng)眼神經(jīng)2例，多顱神經(jīng)受累4例。顱神經(jīng)和脊神經(jīng)同時(shí)累及者19例;其中，由下肢漸發(fā)展至上肢及顱神經(jīng)者8例，四肢及顱神經(jīng)同時(shí)累及者6例，由上肢發(fā)展至下肢及顱神經(jīng)者4例，直接由左上肢累及顱神經(jīng)者1例。

2.3 輔助檢查結(jié)果 腦脊液檢查16例，其中壓力增高1例(220 mmH2O)，蛋白細(xì)胞分離10例。電生理檢查19例;其中，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)6例，波幅減低5例，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢5例，運(yùn)動(dòng)單位電位減少或消失3例，F(xiàn)波減少或消失8例。

2.4 治療效果 單獨(dú)使用免疫球蛋白治療11例中，好轉(zhuǎn)9例，好轉(zhuǎn)率81.81%。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白治療9例中，好轉(zhuǎn)6例，好轉(zhuǎn)率75%;1例出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸肌受累而行呼吸機(jī)輔助呼吸，激素聯(lián)合免疫球蛋白治療病情仍進(jìn)行性加重后，后行血漿置換病情好轉(zhuǎn)。單純使用糖皮質(zhì)激素治療3例中，好轉(zhuǎn)2例。

3 討論

吉蘭-巴雷綜合征是以周圍神經(jīng)、神經(jīng)根髓鞘脫失及小血管周圍淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病。臨床上脊神經(jīng)和自主神經(jīng)均可累及，同時(shí)也可以累及顱神經(jīng)。這些神經(jīng)即可單獨(dú)累及，又可同時(shí)受累，依據(jù)其累及神經(jīng)和部位的不同臨床分為多種亞型［1］。由于累及神經(jīng)的不同，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后差別較大。

3.1 顱神經(jīng)受累的鑒別診斷 通過(guò)對(duì)顱神經(jīng)受累的GBS患者分析發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)合并顱神經(jīng)損害多見(jiàn)，而單純顱神經(jīng)受累少見(jiàn)。以顱神經(jīng)受累為主要臨床癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病較多，例如眼肌型重癥肌無(wú)力、顱內(nèi)腫瘤、Fisher's綜合征、萊姆病、多顱神經(jīng)炎、腦干病變等，需要在臨床診斷時(shí)行相應(yīng)檢查進(jìn)行鑒別。顱神經(jīng)受損的GBS患者，發(fā)病以青年人多見(jiàn)，多為散發(fā)，大多數(shù)患者病前有前驅(qū)因素，尤以上呼吸道感染及腹瀉最為常見(jiàn)，其他如發(fā)熱、疲勞、脫水等也可誘發(fā)本病的發(fā)生;前驅(qū)因素與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀間隔平均時(shí)間為7.8 d，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［2］。8例患者未發(fā)現(xiàn)明確前驅(qū)因素。因此，以單獨(dú)顱神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的青年患者，不管是否出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，都需要考慮GBS的可能。

3.2 GBS顱神經(jīng)受損的特點(diǎn) 顱神經(jīng)受累主要以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主，舌咽及迷走神經(jīng)累及較為常見(jiàn)，其他受累顱神經(jīng)依次為面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)、副神經(jīng)、外展神經(jīng)和滑車神經(jīng)。臨床上表現(xiàn)為相應(yīng)顱神經(jīng)受累的癥狀和體征，主要表現(xiàn)為吞咽和構(gòu)音障礙、周圍性面癱、復(fù)視、伸舌障礙等，且多為對(duì)稱性。在僅有顱神經(jīng)受累的患者中以多顱神經(jīng)受累多見(jiàn)，而單顱神經(jīng)受累以動(dòng)眼神經(jīng)為主。研究發(fā)現(xiàn)所有顱神經(jīng)均含有GQ1b的神經(jīng)節(jié)苷脂成分，而神經(jīng)節(jié)苷脂的GQ1b又是GBS患者眼肌麻痹的主要

靶蛋白［3］，因此抗GQ1b IgG抗體在GBS患者顱神經(jīng)受損病理生理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［4］。在顱神經(jīng)和脊神經(jīng)同時(shí)累及的患者中，以雙下肢漸發(fā)展至雙上肢及顱神經(jīng)者多見(jiàn)，四肢及顱神經(jīng)同時(shí)累及次之。雙側(cè)對(duì)稱性肢體無(wú)力起病多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道類似［5］。自主神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)為排尿困難、心悸、排汗異常、口干無(wú)淚及便秘。

3.3 GBS顱神經(jīng)受損輔助檢查特點(diǎn) 本組中有16例行腦脊液檢查，10例(62.5%)腦脊液可見(jiàn)到蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，6例未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，分析原因可能與腰穿時(shí)間過(guò)早、神經(jīng)根損害程度以及病程長(zhǎng)短有關(guān)。GBS通常于發(fā)病2～15 d腦脊液蛋白升高，4～5周達(dá)到高峰［2］，因此通過(guò)臨床和電生理明確診斷的患者不必再行腦脊液檢查。神經(jīng)電生理檢查同樣是診斷GBS的重要依據(jù)，如電生理檢查遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢、F波異常、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等，則高度提示存在GBS可能［1］。本組19例行電生理檢查的患者中，18例(94.7%)出現(xiàn)神經(jīng)異常傳導(dǎo)，說(shuō)明神經(jīng)電生理檢查在GBS診斷中有很高的敏感性。與無(wú)顱神經(jīng)累及的GBS相比，此類患者的腦脊液檢查和神經(jīng)電生理檢查無(wú)特異性，但對(duì)于GBS的診斷至關(guān)重要。因此，出現(xiàn)顱神經(jīng)癥狀的患者，盡早行腦脊液檢查和神經(jīng)電生理檢查，對(duì)于早期診斷GBS尤為重要。

3.4 GBS顱神經(jīng)受損的治療 顱神經(jīng)累及的GBS無(wú)特殊治療方法，GBS治療的常規(guī)方法對(duì)于此組患者都適用。GBS患者多在2～4周病情進(jìn)展達(dá)到高峰，經(jīng)過(guò)積極治療后仍有10%～20%的患者遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙，4%～15%患者在發(fā)病1年內(nèi)死亡［6］。因此，及時(shí)藥物治療輔以功能康復(fù)對(duì)于GBS患者是非常必要的。除常規(guī)治療外，血漿置換應(yīng)在癥狀出現(xiàn)4周內(nèi)進(jìn)行。本組1例行血漿置換治療效果良好。免疫球蛋白具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，是國(guó)內(nèi)外GBS指南均推薦的首選藥物。單純激素治療對(duì)于GBS是無(wú)效的［7］，可能是由于激素對(duì)于抗GQ1b IgG抗體及并發(fā)的補(bǔ)體激活效果較弱，也可能激素阻礙巨噬細(xì)胞清除髓磷脂碎片，從而影響髓鞘再生［8］。本組3例患者由于條件所限未使用免疫球蛋白治療而單獨(dú)使用激素治療，好轉(zhuǎn)2例，考慮與疾病的發(fā)展早期及病情相對(duì)較輕有關(guān)。但與單獨(dú)使用免疫球蛋白治療相比，激素聯(lián)合免疫球蛋白治療，可以促進(jìn)癥狀的恢復(fù)，此觀點(diǎn)尚未得到一致認(rèn)可，可能與相關(guān)的預(yù)后系數(shù)校正有關(guān)［9-10］。本組患者單獨(dú)使用免疫球蛋白或激素聯(lián)合免疫球蛋白治療共20例，好轉(zhuǎn)15例。因樣本較小，尚難得出GBS顱神經(jīng)受損以舌咽、迷走神經(jīng)多見(jiàn)的結(jié)論。綜上所述，顱神經(jīng)累及的GBS應(yīng)首先考慮使用免疫球蛋白或激素聯(lián)合免疫球蛋白治療。研究證實(shí)，感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)導(dǎo)致外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷是GBS的重要發(fā)病機(jī)制［8］。免疫球蛋白調(diào)節(jié)體液免疫，抑制自身抗體的產(chǎn)生;通過(guò)抑制自身抗體，進(jìn)而減輕補(bǔ)體介導(dǎo)的損害。免疫球蛋白還可以阻斷Fc-γ受體的黏附，阻止巨噬細(xì)胞的吞噬性損傷［4］。

在臨床工作中，對(duì)于無(wú)明確原因出現(xiàn)的單或多顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，伴或不伴有肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)想到GBS的可能性，盡早完善腰穿、肌電圖等相關(guān)檢查以明確診斷。由于該病可累及肋間神經(jīng)引起呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)密切注意呼吸功能及心臟功能的變化。

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Clinical features of Guillain-Barre syndrome with cranial nerve involved in 25 patients

HAN Xiao-chen，QI Xiao-kun，YAO Sheng，DUAN Feng，LIU Jian-guo
(Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo summarize the clinical features，electrophysiological changes and prognosis of Guillain-Barre syndrome(GBS)．MethodsTwenty five GBS patients involved cranial nerves，were selected from 55 treated GBS patients from January 2005 to December 2011．We analyzed the clinical，electrophysiological features and treatment of GBS patients，combining to the literature．ResultsIn 25 patients，6 cases involved only cranial nerve，and 19 cases involved both spinal nerves and cranial nerves．Sixteen patients were subjected to cerebrospinal fluid examination，of which 10 patients had albumino-cytolgoic dissociation．Nineteen patients were subjected to electrophysiological examination，of which 18 patients abnormal，prolonged distal latencies of nerve conduction in 6 patients，reduction of amplitude in 5 patients，slowing motor conduction velocities in 5 patients，reduction of motor unit potential in 3 patients，detention in F-wave latency in 8 patients．Eleven patients were given immunoglobulin treatment during the acute phase，of which 9 had improvement．Eight patients were given both immunoglobulin and hormone，of which 6 had improvement．Three patients were given hormone only，of which 2 had improvement．One case with severe respiratory muscle involved used mechanical ventilation．The condition was still progressive although both immunoglobulin and hormone were given combined．While after plasmapheresis，the condition improved．Two patients discharged voluntarily．ConclusionIt is common in GBS patients involved the cranial nerves，such as the glossopharyngeal nerve and vagus nerve．Otherwise，facial nerve，oculomotor nerve and hypoglossal nerve were involved easily．Cranial nerve may be involved solely，and could be involved with spinal nerve simultaneously．It is helpful with clinical manifestation electrophysiological and cerebrospinal fluid examination in the diagnosis of GBS．Combined application of immunoglobulin and hormone would achieve satisfactory effect，as well as immunoglobulin alone．

Guillain-Barre syndrome;Cranial nerve;Clinical manifestation;Electrophysiology check;Treatment

R747.8

B

2095-3097(2012)01-0038-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2012.01.010

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金資助項(xiàng)目(2009-3084)

100048北京，海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(韓曉琛，戚曉昆，姚 生，段 楓，劉建國(guó))

姚 生，E-mail:ys9188@sohu.com

2012-07-19 本文編輯:徐海琴)