李 莉，于 浩，劉偉紅

(威海文登中心醫(yī)院，山東文登264400)

病例:患者，女，76歲，既往有高血壓病史30余年，2年前起口服坎地沙坦酯片(8 mg，qd)和非洛地平緩釋片;冠心病史5余年，自服比索洛爾(2.5 mg，qd);心功能不全2年，堅(jiān)持應(yīng)用地高辛(0.125 mg，qd)、螺內(nèi)酯(20 mg，qd)、呋塞米(20 mg，qd)。曾因持續(xù)性房顫于我院住院治療。2012年5月29日因胸部不適伴發(fā)作性黑蒙、惡心4 h入院。入院查體:血壓95/53 mmHg，HR 36～38次·min－1，雙肺呼吸音粗，心音正常，腹軟，無(wú)壓痛，四肢肌力正常，肌張力減低，雙下肢輕度水腫。心電圖檢查:交界性逸搏心律。急查血生化:血鉀8.1 mmol·L－1、血132 mmol·L－1、血糖16.1 mmol· L－1、尿素氮11.9 mmol·L－1、肌酐123 mol·L－1。診斷:①冠心病、交界性逸搏心律、心功能Ⅲ級(jí)、高鉀血癥;②高血壓病3級(jí)(極高危);③2型糖尿病。因患者及家屬拒絕血液透析，故給予10%葡萄糖酸鈣、呋塞米、碳酸氫鈉、胰島素、異丙腎上腺素對(duì)癥處理，6 h后患者血鉀6.84 mmol·L－1，心率69次/分。

討論:血鉀濃度高于5.5 mmol·L－1時(shí)稱(chēng)為高鉀血癥，藥源性高鉀血癥屬于高鉀血癥的一種，主要有攝入鉀過(guò)度、細(xì)胞攝取鉀紊亂、腎排泄鉀受損等三大原因。藥物可通過(guò)細(xì)胞機(jī)制影響體內(nèi)鉀水平:調(diào)節(jié)鉀代謝(Na+－K+－ATP酶活性)、鈉通道和鉀通道功能。該患者無(wú)細(xì)胞內(nèi)鉀滲出、大量攝入鉀、急性排鉀障礙等特點(diǎn)，考慮為慢性血鉀升高。血鉀增高時(shí)可影響心肌電生理活動(dòng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可引發(fā)惡性心律失常乃至心臟停搏，常危及生命，需要引起高度重視。

在未補(bǔ)鉀、未補(bǔ)充其他致高鉀血癥的藥物以及腎功能無(wú)嚴(yán)重障礙等危險(xiǎn)因素存在時(shí)，單純應(yīng)用ACEI、ARB就有致高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。而當(dāng)患者存在發(fā)生高鉀血癥的其他危險(xiǎn)因素時(shí)，如糖尿病(鉀跨細(xì)胞分布異常)、正在服用β受體阻滯劑、接受補(bǔ)鉀治療或保鉀利尿劑的患者，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定被破壞極易形成高鉀血癥。尤其是腎功能不全和老年人等高危人群的高鉀血癥發(fā)生率較高［1］。

該患者高鉀血癥與其年齡、腎臟損害、糖尿病及長(zhǎng)期應(yīng)用坎地沙坦、螺內(nèi)酯等藥物有關(guān)。

患者因高血壓服用的坎地沙坦酯除能拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用外，尚對(duì)腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌有抑制作用，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管排鉀減少，加之保鉀利尿藥螺內(nèi)酯對(duì)鉀排泄的抑制作用，導(dǎo)致血清鉀濃度的增高。雖然坎地沙坦酯在腸道吸收期間通過(guò)酯性水解作用轉(zhuǎn)化為活性的坎地沙坦，但其不通過(guò)肝藥酶P450代謝。而患者長(zhǎng)期服用的其他藥物中地高辛、非洛地平緩釋片、螺內(nèi)酯為經(jīng)肝藥酶P450 3A4代謝的藥物，比索洛爾為肝腎雙通道代謝的藥物，因此當(dāng)幾種藥物聯(lián)用時(shí)會(huì)發(fā)生潛在的藥物相互作用影響藥物的血藥濃度而升高血鉀水平。

高鉀血癥時(shí)的心電圖可有或無(wú)特異性的改變。一般血鉀＞5.5 mmol·L－1時(shí)，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波;血鉀6.5～10.0 mmol·L－1時(shí)，PR間期延長(zhǎng)，P波振幅減小或消失。QRS波波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合，形成竇室傳導(dǎo)心電圖;而房顫患者原有粗大f波在高血鉀時(shí)消失，僅表現(xiàn)為節(jié)律整齊的QRS—T波群，而血鉀恢復(fù)正常后，f波再度出現(xiàn)，稱(chēng)其為心房麻痹。這為竇室傳導(dǎo)的形成原理提供了重要依據(jù)。心房顫動(dòng)時(shí)，高血鉀抑制了心房異位起搏點(diǎn)，而竇房結(jié)與房室結(jié)對(duì)高血鉀最不敏感，心搏的主導(dǎo)節(jié)律由竇房結(jié)控制，故產(chǎn)生規(guī)律的QRS－T波群?；颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用地高辛、比索洛爾，既往動(dòng)態(tài)心電圖示房顫伴長(zhǎng)RR間期，且長(zhǎng)期服用比索洛爾，通過(guò)阻斷心臟β受體對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)產(chǎn)生負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性頻率的作用，當(dāng)同時(shí)合用對(duì)心臟傳導(dǎo)具有抑制作用的地高辛?xí)r，分析其基礎(chǔ)心室率可能偏慢。有研究表明，血鉀水平增高到6～7 mmol·L－1時(shí)，血清地高辛濃度亦會(huì)升高，約為潛在中毒濃度范圍(1～2 ng·mL－1)的5倍［2］。除藥物影響外，本次高鉀血癥亦進(jìn)一步加重房室傳導(dǎo)阻滯。停用上述藥物及應(yīng)用呋塞米、葡萄糖酸鈣等藥物糾正高鉀血癥后，患者心室率逐漸恢復(fù)，24 h復(fù)查血鉀5.2 mmol ·L－1。

根據(jù)患者病史、診治經(jīng)過(guò)、輔助檢查，診斷為藥源性高血鉀成立，提示廣大醫(yī)師在用藥時(shí)需注意聯(lián)合用藥潛在的藥物相互作用及不良反應(yīng)。

［1］ 楊進(jìn)剛，胡大一.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶與腎功能的臨床評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2004，4(4):198－201.

［2］ 楊庭樹(shù)，曹劍.心血管用藥指南［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:283.