潘建剛，周 興，蘇 宇，鄭 煜，劉 杰

(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510260)

循證醫(yī)學(xué)在T1G3膀胱癌教學(xué)查房中的應(yīng)用

潘建剛，周 興，蘇 宇，鄭 煜，劉 杰

(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510260)

以T1G3膀胱癌為例，針對(duì)目前對(duì)于此類型腫瘤不同的治療意見，在教學(xué)查房中引入循證醫(yī)學(xué)思想，要求學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)解決問題，并提出最終的解決方案。并以作者對(duì)于此類腫瘤循證醫(yī)學(xué)研究為例，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)文獻(xiàn)采集、納入、剔除及最終結(jié)論分析。讓學(xué)生了解循證醫(yī)學(xué)思想及指導(dǎo)學(xué)生在以后臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

泌尿外科學(xué);膀胱癌;循證醫(yī)學(xué)

當(dāng)今外科技術(shù)發(fā)展迅速，大量新技術(shù)、新療法被引入和使用，迫切需要對(duì)其進(jìn)行規(guī)范，而新知識(shí)不斷涌現(xiàn)的同時(shí)舊的認(rèn)識(shí)不斷被否定。傳統(tǒng)的“灌輸式”外科學(xué)教學(xué)模式使學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的位置，不需動(dòng)腦去思考更多問題。這樣易使學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力變得越來越差?！笆谌艘贼~不如授人以漁”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育開始從注重知識(shí)的傳授轉(zhuǎn)到注重方法學(xué)和科學(xué)思維的培養(yǎng)，特別是轉(zhuǎn)到注重獲取知識(shí)的能力及其綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，這也是循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育學(xué)的貢獻(xiàn)［1］。

T1G3膀胱癌約占淺表膀胱移行細(xì)胞癌的30%，病變之初，雖僅限于粘膜，卻充分顯示細(xì)胞結(jié)構(gòu)不良，分級(jí)較高，形態(tài)常為Ⅲ級(jí)，病變區(qū)域常被或正被癌細(xì)胞取代，在向膀胱腔內(nèi)生長(zhǎng)的同時(shí)常想向下穿透基底層，能在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展成肌浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，惡性度較高，預(yù)后較差。長(zhǎng)期以來，對(duì)T1G3膀胱移行細(xì)胞癌的治療一直存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為T1G3腫瘤一經(jīng)診斷，應(yīng)立即實(shí)施較為徹底的膀胱根治切除［2］;另一種觀點(diǎn)認(rèn)為T1G3腫瘤確診后應(yīng)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)和維持卡介苗(Bacilli Calmette-Guerin，BCG)膀胱腔內(nèi)灌注［3］，但由于小樣本量和研究人群的不一致性，單一樣本的研究結(jié)果難以推廣到整個(gè)人群，研究結(jié)論存在較大爭(zhēng)議。

讓學(xué)生掌握這些知識(shí)點(diǎn)，此時(shí)，按照傳統(tǒng)的教學(xué)查房，我們的教學(xué)任務(wù)已經(jīng)圓滿完成。但是，如果我們從學(xué)生的角度進(jìn)行考慮，可能學(xué)生對(duì)此教學(xué)查房的重點(diǎn)沒有能夠完全接受，有一種意猶未盡的感覺。另外，不能從根本上給予學(xué)生一個(gè)明確的結(jié)論，學(xué)生在將來的使用中有可能仍然不知所措。為此，我們將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于T1G3膀胱癌的教學(xué)查房中，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 教學(xué)查房的實(shí)施與大綱

與傳統(tǒng)教學(xué)查房相似，查房前要求教師選取典型患者，盡心準(zhǔn)備并且準(zhǔn)備必要的多媒體用于教學(xué)查房的總結(jié)。但是:①在教學(xué)查房中教師要提出問題，即目前對(duì)于T1G3膀胱癌治療意見不一，我們應(yīng)該怎么進(jìn)一步解決這個(gè)問題。②引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思想解決問題并要求學(xué)生課后進(jìn)一步學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)思想并提出解決方案。③一周后，要求學(xué)生提交自己的結(jié)論，并由教師以自己的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為例，進(jìn)一步解決學(xué)生在研究中遇到的問題，加深學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)思想的理解，并指導(dǎo)學(xué)生在以后的臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)解決問題。

本次教學(xué)查房中，我們運(yùn)用Meta分析對(duì)以往研究結(jié)果進(jìn)行綜合定量評(píng)價(jià)，觀察TURBT術(shù)后維持BCG灌注在T1G3膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)中的作用。

2 文獻(xiàn)檢索方法、剔除與納入標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分別以“bladder carcinoma”或“bladder neoplasm”、“instillation”、“BCG”、“T1G3”和“膀胱癌”、“灌注”、“卡介苗”和“T1G3”為檢索詞，檢索Medline數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、OVID數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫，并手工檢索公開發(fā)表在泌尿外科雜志、歐洲泌尿外科雜志、英國(guó)泌尿外科雜志的有關(guān) T1G3膀胱癌TURBT術(shù)后腔內(nèi)維持BCG灌注與復(fù)發(fā)的臨床對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)與文摘。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)包括:①研究對(duì)象為經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的T1G3淺表膀胱癌并已經(jīng)過TUR切除可見腫瘤;②同時(shí)對(duì)每個(gè)納入文獻(xiàn)BCG的治療方法、BCG的使用劑量、隨訪時(shí)間等也進(jìn)行數(shù)據(jù)采集;③有OR值或通過數(shù)據(jù)可以計(jì)算出OR值;④對(duì)于相同內(nèi)容文獻(xiàn)采取最新報(bào)告的文獻(xiàn);⑤臨床對(duì)照包括T1G3膀胱癌患者TUR術(shù)后維持灌注BCG與單獨(dú)TUR對(duì)照、與灌注化學(xué)制劑或者免疫制對(duì)照、與短期BCG灌注對(duì)照、與其它級(jí)別淺表膀胱癌BCG維持灌注對(duì)照及與其它劑量BCG維持膀胱灌注對(duì)照。文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)包括:①動(dòng)物研究(如大鼠等);②膀胱癌細(xì)胞系的研究;③非原發(fā)性膀胱癌的研究(如轉(zhuǎn)移癌);④重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量較差數(shù)據(jù)提供少等無法利用的文獻(xiàn)。

按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，有2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀并采集數(shù)據(jù)，本次Meta分析的主要步驟包括:對(duì)多個(gè)對(duì)立研究的OR值用Cochrane-Q和Breslow-Day檢驗(yàn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，如果各研究的結(jié)果具有較好的同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式(Peto法)進(jìn)行加權(quán)合并，反之則用隨機(jī)效應(yīng)模式(D-L法)對(duì)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行加權(quán)合并。對(duì)綜合估計(jì)出的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)和判斷，最后計(jì)算合并OR值的95%可信區(qū)間(95%CI)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，對(duì)不同BCG菌株與T1G3膀胱癌TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行分層分析。在本次研究中使用的軟件有:Comprehensive Meta-A-nalysis、RevMan、Excel 2003 等。

3 研究結(jié)果

納入本次Meta分析的文獻(xiàn)共有15篇，發(fā)表時(shí)間為2000年到2005年，本次分析對(duì)照有:術(shù)后不采取任何治療手段(9篇)、使用低劑量BCG(1篇)、使用化學(xué)制劑(1篇)、不維持BCG灌注治療(1篇)及其它病理分級(jí)(3篇);同時(shí)不同的BCG的菌株有:Connaught(6篇)、Pasteur F(6篇)、Dannish 1331(1篇)及 Polish或Tice(1篇)。納入本次的15篇文獻(xiàn)共累計(jì)病例1，648例，范圍從6例到109例不等，其中，915例病例采用BCG治療，733例病例沒有采用BCG治療。

在隨訪期間:915例經(jīng)過術(shù)后腔內(nèi)維持灌注BCG的患者中375(41.0%)例復(fù)發(fā)，733例沒有采用BCG治療的患者中332(45.3%)例復(fù)發(fā)。對(duì)15篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析顯示:BCG維持灌注與其它治療措施存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，用隨機(jī)效應(yīng)模式統(tǒng)計(jì)得出的得合并 OR 值為 0.58(95%CI:0.41- 0.83，P=0.003)。這表明與其他不同灌注方法相比較，BCG維持灌注能有效降低T1G3膀胱癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

本次分析中共有多種不同菌株BCG被用于研究預(yù)防 T1G3膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，分別如下:Connaught(614例)、Pasteur F(692例)、Polish或Tice(155例)、Danish 1331(90例)，為了便于研究，本次分析將其分為兩組進(jìn)行分層分析，其中，Pasteur F組692例患者，其它組包括956例患者，這兩組隨機(jī)效應(yīng)模式OR值分別為:0.50(95%CI 0.26-0.95，P=0.04)和0.63(95%CI 0.40-0.99，P=0.04)這表明不同菌株 BCG維持治療不會(huì)影響T1G3膀胱癌術(shù)后的復(fù)發(fā)。

4 教學(xué)查房總結(jié)

目前，有關(guān)T1G3這種高危淺表膀胱癌應(yīng)采取何種治療手段基本可以分為兩種意見:一部分學(xué)者認(rèn)為這種膀胱癌一經(jīng)確診，膀胱根治是其最佳選擇，他們認(rèn)為這樣可使患者5年生存率達(dá)到70%-90%，但是，這種治療患者不能保留膀胱的功能，生活質(zhì)量受到一定的影響;所以，越來越多的學(xué)者對(duì)這種患者采用TURP術(shù)后維持灌注BCG治療，但是目前的研究多為回顧性研究，樣本量較小，很大程度上影響了對(duì)這種治療效果的評(píng)價(jià)。為此，我們研究綜合定量分析T1G3這種高危淺表膀胱癌患者TURBT術(shù)后維持BCG灌注對(duì)其復(fù)發(fā)的作用，本次Meta分析采用隨機(jī)效益模式計(jì)算的合并 OR 值為 0.58(95%CI:0.41-0.83，P=0.003)，說明T1G3膀胱癌患者腔內(nèi)維持灌注BCG能有效降低這種膀胱癌TURBT術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

5 循證醫(yī)學(xué)在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)運(yùn)行與再生的過程，是延續(xù)一種“知識(shí)經(jīng)驗(yàn)積累一臨床再現(xiàn)一局部修正一重復(fù)運(yùn)用”的模式。這種模式以知識(shí)(經(jīng)驗(yàn))為中心，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的吸收和經(jīng)驗(yàn)的積累，有人認(rèn)為其本質(zhì)上屬于“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”的范疇。傳統(tǒng)臨床教育模式與之相適應(yīng)，強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技能型人才為目標(biāo)，教學(xué)方法偏重灌輸，忽視學(xué)習(xí)者人文精神的培養(yǎng)與健全人格的塑造;而且還存在著教學(xué)內(nèi)容陳舊，知識(shí)更新周期長(zhǎng)，缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的驗(yàn)證，部分概念不嚴(yán)密，結(jié)論不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤等問題［4］。

近年來，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)得到了迅速發(fā)展。它的核心思想是:任何醫(yī)療決策都應(yīng)當(dāng)建立在新近最佳臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，也就是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其目的是為了臨床醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)化。循證醫(yī)學(xué)既是一門新興的學(xué)科，也是一種系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式;既是一種臨床科研手段，也是一種臨床思維學(xué)習(xí)方法。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，它是以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問題的能力，樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。

6 結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法，幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，有助于造就既有扎實(shí)理論基礎(chǔ)，又有實(shí)際工作能力和科研創(chuàng)新能力的高層次醫(yī)學(xué)人才，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。

［1］王德盛，何 勇，周 亮，等.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理論提高臨床外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(9):6006－6007.

［2］Pham HT，Soloway MS:High－risk superficial bladder cancer:intravesical therapy for T1，G3 transitional cell carcinoma of the urinary［J］.Semin Urol Oncol，1997，15:147-153.

［3］Cookson MS，Sarosdy MF:Management of stage T1 superficial bladder cancer with intravesical bacillus Calmette－Guerin therapy［J］.J Urol，1992，148:797- 801.

［4］劉勤勇，張?jiān)⒕?循證醫(yī)學(xué)及其對(duì)臨床教育的啟示［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27(5):44－45.

Application of Evidence-ased Medicine in Clinic Teaching of T1G3 Bladder Cancer

PAN Jian-gang，ZHOU Xing，SU Yu，ZHENG Yu，LIU Jie
(Department of Urology，the Second Clinic School/Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China)

As far as bladder cancer of T1G3 is concerned，the suggestive treatments are in paradox..In order to solve this problem，evidence-based medicine was applied in our clinic teaching procedure.Students were asked to read relative papers and draw the final conclusions with evidence-based medicine.

urology;bladder cancer;evidence-based medicine

G642.45

A

1006－2769(2012)03－0640－04

2012－02－04

廣州市教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃青年專項(xiàng)項(xiàng)目(10A092);廣州醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)研究項(xiàng)目(40)

潘建剛，男，副教授，副主任醫(yī)師主要研究方向?yàn)榘螂装┚C合治療。