侯清華，許 軼，黃海浪，鐘高賢，易詠紅

(1.廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510260;2.中山大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)康復醫(yī)學科，廣東廣州 510725;3.正果衛(wèi)生院，廣東 增城 511390)

關于發(fā)展全科醫(yī)學教育社會認同問題的思考

侯清華1，許 軼2，黃海浪3，鐘高賢1，易詠紅1

(1.廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510260;2.中山大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)康復醫(yī)學科，廣東廣州 510725;3.正果衛(wèi)生院，廣東 增城 511390)

從提高全科醫(yī)學社會認同的角度，探討在中國發(fā)展全科醫(yī)學教育所面臨的問題，并提出改進建議。作者認為，全科醫(yī)學教育在中國發(fā)展緩慢，與社會對全科醫(yī)學的認同度不夠有很大關系。應著力加強就發(fā)展全科醫(yī)學對我國醫(yī)療資源節(jié)約，醫(yī)療服務系統(tǒng)效率提高意義的宣傳，增加政府對全科醫(yī)學的認同和支持;應加快在三級醫(yī)院建立全科醫(yī)學科及對全科醫(yī)師采用與?？漆t(yī)學一致的晉升和考核體系，以實現(xiàn)醫(yī)學界對全科醫(yī)學的真正接納;應營造多元化的學習環(huán)境和學習方式，加強全科醫(yī)學專業(yè)知識繼續(xù)教育支持系統(tǒng)的建設，提高全科醫(yī)師的服務水平以贏得民眾的認同和信賴;應注重社會責任感的培養(yǎng)以實現(xiàn)全科醫(yī)師的自我認同。只有社會認同度的提高，全科醫(yī)學教育才能走上良性循環(huán)和快速發(fā)展的快車道。

全科醫(yī)學;醫(yī)學教育;社會認同

從1997年開始，我國就提出了發(fā)展全科醫(yī)學的政策，并先后出臺了《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》、《關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》等有關全科醫(yī)學發(fā)展的綱領性文件，提出到2010年在全國范圍內(nèi)建立起較為完善的全科醫(yī)學教育體系，形成一支高素質的以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍的遠大目標。然而，近20余年過去了，培育的社區(qū)全科醫(yī)療服務并未得到民眾認同，各地“大醫(yī)院人頭涌動，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門可羅雀”的狀況普遍存在;與此同時，全國注冊的全科醫(yī)師也僅有寥寥數(shù)千人［1］，顯示社區(qū)醫(yī)生自身對全科醫(yī)師的身份也不認同。顯然，我國發(fā)展全科醫(yī)學的社會認同問題仍然沒有解決，這可能是制約全科醫(yī)師教育發(fā)展的重要因素之一。

1 政府對發(fā)展全科醫(yī)學的認同

一個行業(yè)的發(fā)展離不開政府的扶持，這在任何一個國家都不例外。美國的全科醫(yī)學(家庭醫(yī)學)發(fā)展就曾因政府不重視、未予足夠的支持而推遲了近20年［1］。我國引入全科醫(yī)學已20余年，但直至2009年止，注冊全科醫(yī)學從業(yè)人員仍僅占全國社區(qū)衛(wèi)生服務人員的1.4%［2］，國家全科醫(yī)學的教育體系也遠遠未建立完善。政府對全科醫(yī)學的支持力度顯然不夠。

雖然，政府在這些年中也相繼出臺了一些重要文件，提出了全科醫(yī)學發(fā)展的遠大目標，但種種跡象表明，政府對發(fā)展全科醫(yī)學的重要性仍然認識不足，對如何開展全科醫(yī)學也沒有進行足夠深入的研究。在今年5月11日北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學系成立大會上，北京市衛(wèi)生局副局長于魯明就表示:“全科醫(yī)生現(xiàn)在非常模糊”［3］，作為在中國最早成立全科醫(yī)學培訓中心的北京衛(wèi)生系統(tǒng)工作了20余年的老衛(wèi)生人，他的困惑反映出我國的一個現(xiàn)實:雖然已經(jīng)提出一系列的宏偉發(fā)展目標，但政府中即便是政府主管行政部門的高層，對諸如全科醫(yī)學在我國的定位等基本問題仍然沒有一個明確的認識。在這個前提下，各地的全科醫(yī)學教育層次仍顯混亂;國家對全科醫(yī)學教育的投入明顯不足;對全科醫(yī)學教材、師資建設也明顯缺乏關心［4］;而國家在提高全科醫(yī)師的待遇，解決全科醫(yī)學在發(fā)展初期至關重要的職業(yè)吸引力問題，以及建立健全全科醫(yī)師的認證、考核體系以保證全科醫(yī)學可持續(xù)發(fā)展等問題上，甚至沒有任何的措施。與此同時，大醫(yī)院仍然不斷的進行床位擴張，中等的醫(yī)院也熱衷于新一輪的“創(chuàng)三甲”活動，全科醫(yī)學與?？漆t(yī)學之間的衛(wèi)生資源分配差距不是在縮小，而是越來越大。政府發(fā)展全科醫(yī)學，更像是為控制醫(yī)藥費用上漲而采取的權宜之計。

國外的經(jīng)驗已經(jīng)警示:過于細化的醫(yī)學分科并不能夠提供更好的醫(yī)學照顧。同時，國外幾十年的實踐也已經(jīng)證實全科醫(yī)學是“最經(jīng)濟、最適宜”的醫(yī)療服務模式，世界全科醫(yī)生組織著名專家Dicon教授就曾指出:“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好訓練的全科醫(yī)生為基礎，便注定要付出高昂的代價”［5］。目前，我們國家已經(jīng)面臨著“未富先老”的挑戰(zhàn)，人口快速老齡化，國家衛(wèi)生負擔將會十分沉重。而根據(jù)國外的發(fā)展經(jīng)驗，隨著環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防治等問題得到改善，醫(yī)療衛(wèi)生保健一定會逐漸轉為以身心健康和個人、家庭及社區(qū)保健為中心的衛(wèi)生服務，也就是全科醫(yī)學服務［6］。因此，有必要將發(fā)展全科醫(yī)學計劃提高到國家戰(zhàn)略的高度上來加以重視和執(zhí)行，政府應加快解決全科醫(yī)學定位問題，切實增加對全科醫(yī)學教育的投入，并加快制定相關配套措施和政策，保證社會資源更多地向全科醫(yī)學流動。唯有如此，全科醫(yī)學教育才能走上良性循環(huán)和發(fā)展的快車道。

2 醫(yī)學界內(nèi)部的認同:沒有歧視和偏見才是真正接納

目前，美國各醫(yī)學院都設有家庭醫(yī)學(全科醫(yī)學)專業(yè)，為在校生開設全科醫(yī)學課程，且60%以上的醫(yī)學畢業(yè)生做全科醫(yī)生［4］，從事全科醫(yī)學后還需進行終身教育以保證不被淘汰?？梢?，國外的全科醫(yī)學的門檻非常高，是與?？漆t(yī)學平起平坐的一個學科。而在我國，開設全科醫(yī)學方向教育的院校中，大部分為?？?、高職院校;在開設全科醫(yī)學科的三級醫(yī)院中，僅有復旦大學附屬中山醫(yī)院等少數(shù)幾家;在醫(yī)學研究人員當中，認為全科醫(yī)學是各個學科的簡單相加而不屑于研究的大有人在;在醫(yī)學職稱和考核體系中，社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員始終屬于需要“照顧”的對象。全科醫(yī)生似乎已經(jīng)被定格為低級醫(yī)生，全科醫(yī)學教育也似乎被默契地認定為只是?？圃盒！⒏呗氃盒５氖?，全科醫(yī)學只不過是“醫(yī)院圍墻之外”的醫(yī)學。

然而，醫(yī)學界這種將全科醫(yī)學首先定位在低端的歧視性做法的弊端顯而易見:如果培訓的學員質量不高，不能為患者提供滿意服務而難以獲得信任，必然在醫(yī)療市場上失去競爭力，優(yōu)秀的醫(yī)學生也就更不愿進入這個行業(yè)，良好的師資也無法形成，全科醫(yī)生隊伍素質將進一步下降，出現(xiàn)惡性循環(huán)，大大延長全科醫(yī)學成長的周期。因此，我國醫(yī)學界內(nèi)部目前這種對全科醫(yī)生視為是低級醫(yī)生，將全科醫(yī)學視同鄉(xiāng)村醫(yī)學的偏見必須轉變。正如北京大學常務副校長、醫(yī)學部常務副主任何楊所說“我們現(xiàn)在認識到全科醫(yī)學確實不是一個高低貴賤的區(qū)別，而是一個分工，是?？品止だ锩媪硗庖粋€重要的?？啤保?］。只有更多的這種認識轉變，全科醫(yī)學才有望被我國醫(yī)學界本身真正接納，并給予等同于專科醫(yī)學的待遇;也只有如此，才能避免讓全科醫(yī)學教育陷入一個低水平循環(huán)的漩渦。

因此，盡快在三級醫(yī)院中建立全科醫(yī)學科及將全科醫(yī)學全面、不區(qū)別對待地納入醫(yī)學考核體系中，是我國醫(yī)學界對全科醫(yī)學真正接納、認同的兩個重要步驟。在三級醫(yī)院中設立全科醫(yī)學科從長遠上可以解決目前全科醫(yī)師培養(yǎng)缺乏師資和高層次臨床實踐、科研基地問題，以及在職全科醫(yī)師的繼續(xù)教育基地問題，在短期上可以解決目前全科醫(yī)學高等院校教育的出口問題，吸引更多的高水平學生加入全科醫(yī)學的陣營;而等同的考核機制的意義在于:區(qū)別對待或者降低準入門檻很容易會讓全科醫(yī)師陷入低端范疇，不利于保證全科醫(yī)師整體素質，也容易讓人認為進不了大醫(yī)院的醫(yī)生才做全科醫(yī)生。

3 提升全科醫(yī)師的素質，贏得民眾的信任和認同

根據(jù)世界家庭醫(yī)學會組織，全科醫(yī)生一詞與家庭醫(yī)生完全同義，強調其不僅對患者本人，而且還要對患者家庭負責，進行全程的健康照顧［6］。然而，在目前中國尚未實行社區(qū)首診制度的條件下，要讓人們以一家人的健康相托，民眾對全科醫(yī)師的認同和信任是必不可少的。而要獲得民眾的認同和信任，培養(yǎng)全科醫(yī)師具備進行主動、真誠、有效的溝通能力是關鍵。主動的溝通要求培養(yǎng)的全科醫(yī)生必須有很好的服務意識，主動地與轄區(qū)內(nèi)的群眾建立聯(lián)系，主動上門接觸、主動的健康宣教，去了解他們的健康狀況，而不是在社區(qū)醫(yī)院中坐等民眾來“求”醫(yī)。真誠的溝通除了要求培養(yǎng)的全科醫(yī)師掌握溝通的技巧、有較高的人文素質外，最最重要的是與患者的溝通必需飽含真誠:給出的意見一定是經(jīng)過對患者存在的軀體、心理、社會、文化等方面的問題進行過分析，并經(jīng)過認真的求證后才得出的，真誠就是要讓民眾切實感受到你為他們的健康進行了最細致的思考。有效的溝通須建立在全科醫(yī)師豐富的背景知識和精湛、全面技能的基礎上，也就是培養(yǎng)的全科醫(yī)師給出的意見必須大體上是正確的，做出的決定是及時、有效的，經(jīng)得起患者去專科醫(yī)師或者另外的全科醫(yī)師那里去求證。

要培養(yǎng)全科醫(yī)師的這些素質，應著力營造多元化的學習環(huán)境和學習方式，比如:①三級醫(yī)院。學習常見病及多發(fā)病的診療常規(guī)及用藥技巧、臨床醫(yī)學的研究進展等，實踐門診小手術、清創(chuàng)縫合、注射、抽血等實用操作技術;②衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院。學習社區(qū)診病的流程、培養(yǎng)全科臨床思維、掌握特殊人群的保健和防病知識、學習與社區(qū)群眾建立良好關系的技巧;③社區(qū)居委會。提高學生組織社區(qū)活動的能力和溝通能力，培養(yǎng)學生善于傾聽、樂于傾聽的習慣。此外，還應重點加強全科醫(yī)學專業(yè)知識繼續(xù)教育支持系統(tǒng)的建設，比如建立健全全科醫(yī)師的再教育和考核制度，在各社區(qū)醫(yī)院建立可方便獲取所需醫(yī)學教學資源的網(wǎng)絡終端，幫助全科醫(yī)師實現(xiàn)終身的自我教育。

4 社會責任感的培養(yǎng)造就全科醫(yī)師的自我認同

醫(yī)學生必須具備社會責任感，加拿大醫(yī)學教育家弗萊克斯納在一百多年前強調:“有必要設個看門人，仔細審核確認申請人是否適合這個工作，能否從公眾的健康與安全出發(fā)恰當使用現(xiàn)代的診療手段和設備，如果用人不當只會給公眾帶來災難”［7］。2007年加拿大醫(yī)學院校聯(lián)合會(AFMC)在發(fā)起的“加拿大未來醫(yī)學教育(FMEC)”項目重新審視和反思現(xiàn)今的醫(yī)學教育時，也再次確立社會責任感培養(yǎng)對醫(yī)學教育的極端重要性，認為應該成為醫(yī)學院和醫(yī)生的核心價值觀［7］。與處理重大疾病的專科醫(yī)療相比，全科醫(yī)療進行的是基礎性的醫(yī)療工作和提供基本醫(yī)療服務:比如為健康人群進行看不見短期成果的健康宣教和疾病預防，為處在疾病早期、還難以下任何診斷的人進行診視。在進行后一項工作時，由于沒有高精尖的設備可供借助，全科醫(yī)師往往需要長時間觀察，需要細致了解患者軀體、心理、社會、文化、家庭和生活等方方面面的情況，才有可能揭示患者這些初期表現(xiàn)后面的不健康的因素，梳理這些癥狀所代表的疾病意義并將其傳遞給專科醫(yī)師，這個過程可能既漫長而又沒有成效。如果沒有高度的社會責任感，社區(qū)醫(yī)師是不可能投入到這種細致的、短期見不到明顯效益，但實際卻對社區(qū)人群健康影響深遠的工作中去的;如果缺乏高度的社會責任感，社區(qū)醫(yī)師不會認同自己每天瑣碎的工作具有的社會價值，去進行主動的溝通、宣教、連續(xù)的跟進和服務，以及積極的采取措施予以防治、指導，而稱其為“人類健康的守護者，醫(yī)療體系看門人”，成為社區(qū)可信賴的全科醫(yī)師。

為此，在全科醫(yī)學培養(yǎng)中，應特別注重人文教育及社會責任感的培養(yǎng)。建議在廣州、深圳、上海等義工組織發(fā)展較好的地區(qū)，醫(yī)學院校應大力倡導醫(yī)學生參加敬老院及社區(qū)義工組織，為日益增多的敬老院及社區(qū)老人提供日常照料和簡單健康指導，讓他們在幫助他人的過程中升華自己的社會責任感，感悟醫(yī)學關愛、照料、守護人類健康的本質。

沒有認同，就談不上喜歡;有了偏見，那就更談不上熱愛。只有社會認同，自身認同，全科醫(yī)師才能真正成為社區(qū)“下得去、用得上、留得住、干得好”的衛(wèi)生人才隊伍。

［1］伍德威.家庭醫(yī)生制度保障初級醫(yī)療服務［J］.中國醫(yī)院院長，2010(19):90.

［2］李曉雅，胡 睿.全國社區(qū)醫(yī)務人員愈46萬注冊全科醫(yī)學專業(yè)人員僅6000余 傾斜的蹺蹺板如何重復平衡［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2009(17):3－5.

［3］楊正蓮.全科醫(yī)學的蹣跚20年［J］.中國新聞周刊，2011(24):25－27.

［4］胡 丹.中外全科醫(yī)學教育模式的比較與分析［J］.九江學院學報(自然科學版)，2011(1):91－94.

［5］劉麗娟.國內(nèi)外全科醫(yī)學教育的發(fā)展［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2005(2):154－155.

［6］安 然.美國的家庭醫(yī)學(全科醫(yī)學)［J］.中國新聞周刊，2011(24):27.

［7］Busing N等著，汪清編譯.弗萊克斯納報告精神引領下的加拿大醫(yī)學教育未來圖景［J］.復旦教育論壇，2011(1):92－96.

Thoughts on Social Identification of the Development of General Medical Education in China

HOU Qing-hua1，XU Yi2，HUANG Hai-lang3，ZHONG Gao-xian1，YI Yong-hong1
(1.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510260;2.Department of Rehabilitation Medicine，the First Affiliated Hospital at Huangpu of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510725;3.Zhengguo Community Hospital，Zengcheng 511390，China)

In the view of raising its social identification，this article discusses the problems in developing general medicine in China and proposes suggestions for improvement.The authors think that slow development of general medicine in China is due to low social identification.Efforts should be made to achieve the following goals:saving health service resources and improving the efficiency of the health service system so as to win support from the government;speeding up the establishment of general medicine science as well as the nondiscriminative promotion and evaluation system for general practitioners so as to realize the overall acceptance of general medicine by the medical community;creating a diversified training environment and training methods and strengthening the construction of a supporting system for continuing education of general medical knowledge so as to upgrade the service of general practitioners to win the public’s identification and trust;attaching importance to cultivation of social responsibility to build the self-identity of general practitioners.Only when the social identification of general medicine is raised，will general medical education in China be brought into the fast lane of development.

general practice;medical education;social identity

G640

A

1006－2769(2012)03－0438－04

2012－01－27

侯清華(1976－)，男，廣東韶關人，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事腦血管病基礎與臨床研究。