潘毓健，徐國會，鄭潔皎，夏汶，楊寅

腦卒中后常存在運動和感知覺等障礙，易因失衡跌倒引發(fā)其他損傷而進一步加重功能障礙，因此預(yù)防腦卒中后失衡跌倒是腦卒中后康復(fù)的重要內(nèi)容之一[1]。本研究采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(proprioceptive neuromascular facilitation,PNF)對腦卒中患者進行干預(yù)，研究該技術(shù)對腦卒中平衡功能的影響，旨在預(yù)防腦卒中患者失衡跌倒，提高運動控制能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月～2010年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院及靜安老年醫(yī)院診療后進入上海市乍浦路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受康復(fù)治療的腦卒中患者210例，診斷均符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制度的腦梗死和腦出血診斷標準。納入標準：①有CT和MRI的影像學(xué)依據(jù)；②發(fā)病2周～3個月，可站立；③年齡63～90歲；④病情穩(wěn)定；⑤單側(cè)肢體偏癱。排除標準：①有嚴重心肺并發(fā)癥；②有嚴重認知障礙和感覺性失語；③小腦病變或前庭功能嚴重受損；④嚴重下肢感覺障礙、運動性疾病、外傷、糖尿病和周圍神經(jīng)病。

數(shù)據(jù)缺失或失訪6例，實際收集病例204例。分為：①對照組(n=98)：其中男性52例，女性46例；年齡63～90歲，平均(72.3±10.5)歲；病程1～56個月，平均(23.7±15.9)個月；缺血性腦卒中48例，出血性腦卒中患者50例；②觀察組(n=106)：其中男性56例，女性50例；年齡62～90歲，平均(74.1±12.4)歲；病程2～63個月，平均(25.7±18.3)個月；缺血性腦卒中52例，出血性腦卒中患者54例。兩組在性別、年齡、病程、卒中類型方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)康復(fù)治療，包括神經(jīng)科常規(guī)藥物、Bobath法、Brunnstrom法以及Rood法等神經(jīng)生理和神經(jīng)發(fā)育療法，進行臥位、坐位、站立位下的體位轉(zhuǎn)移及平衡能力訓(xùn)練，并且配合被動運動、輔助運動和主動運動訓(xùn)練。45 min/次，2/d，5 d/周，共3個月。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加PNF訓(xùn)練。PNF訓(xùn)練方法：①上肢單側(cè)D2屈模式：患者仰臥位，起始位是肩胛骨下壓、外展、旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)屈曲并尺偏，手指屈曲、內(nèi)收，終止位是肩胛骨抬高、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲并橈偏，手指伸展、外展；②上肢雙側(cè)D2屈模式：雙上肢由D2伸展模式即伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，到雙上肢呈D2屈模式即屈曲、外展、外旋；③下肢單側(cè)D2屈模式：起始位是髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、外旋，膝關(guān)節(jié)屈或伸，踝關(guān)節(jié)跖屈并內(nèi)翻，腳趾向內(nèi)側(cè)屈曲；終止位是髖關(guān)節(jié)屈曲、外展內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)背屈并外翻，腳趾向內(nèi)側(cè)屈曲；④下肢雙側(cè)對稱模式(D2屈)：起始位是雙下肢呈D2伸模式，即伸展—內(nèi)收—外旋，終止位是雙下肢呈D2屈模式即屈曲—外展—內(nèi)旋。治療中通過徒手接觸、簡短明確口令、本體感覺輸入，靈活運用收縮、放松、拮抗、收縮活動，保持節(jié)律穩(wěn)定和緩慢逆轉(zhuǎn)反復(fù)20遍，45 min/次，2/d，5 d/周，共3個月。

1.3 評價指標

1.3.1 下肢運動功能 采用Fugl-Meyer評定量表(FMA)分別在治療前后對下肢運動功能進行評分，評分越低，表示下肢運動功能障礙越嚴重。

1.3.2 平衡功能 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)分別在治療前后對平衡功能進行評分，評分越低，表示平衡功能障礙越嚴重。

1.3.3 靜態(tài)平衡功能 采用重心平衡測定儀(江蘇常州JBPH-Ⅱ)分別在治療前后評估受試者重心變化的擺動情況。受試者按特定位置立于傳感器平臺上，無輔助器械，平視2 m遠處目標，雙手自然下垂于體側(cè)，并足(雙腳重心距離70 mm)，分別測定睜眼、閉眼模式下的軌跡長度(length of path,L)、軌跡總面積(covered area,A)、單位面積軌跡長(L/A)。每項測定均為20 s，間隔30 s。重心軌跡擺動幅度大以及軌跡面積越大，表面平衡功能越差。

2 結(jié)果

2.1 下肢運動和平衡功能 各組治療后FMA和BBS評分均高于治療前(P＜0.05)。治療后，觀察組評分均高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 各組FMA及BBS評分比較

2.2 靜態(tài)平衡功能 治療前，兩組L、A及L/A無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，觀察組在睜眼及閉眼模式下L、A、L/A均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組靜態(tài)平衡功能比較

3 討論

腦卒中作為一種高致殘疾病，發(fā)病后是否能及時得到合理的殘疾預(yù)防和正確的康復(fù)干預(yù)，與患者的功能恢復(fù)和生命質(zhì)量直接相關(guān)[1]。由于腦卒中導(dǎo)致大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起肌張力異常、運動模式異常、不對稱性姿勢、軀干控制障礙、平衡功能下降及運動的協(xié)調(diào)性下降等。相關(guān)肌群以錯誤的時空關(guān)系被組織在一起，產(chǎn)生異常的運動模式，導(dǎo)致分離運動消失，平衡功能下降，影響正常的運動模式建立[2]。

PNF是以刺激關(guān)節(jié)和肌肉本體感受器為目標，利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體感覺刺激和應(yīng)用螺旋對角線運動模式，促進神經(jīng)肌肉再控制和運動功能恢復(fù)的一種治療方法。本體感受器存在于皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)軟骨和游離神經(jīng)末梢處，它們將感受到的振動、運動、定向等感覺沖動經(jīng)周圍神經(jīng)傳入脊髓后索，通過內(nèi)側(cè)丘系到達大腦皮質(zhì)的感覺中樞，促進大腦功能重組。在進行PNF治療時，治療師不斷通過手法接觸及口令指導(dǎo)給予患者動作和方向誘導(dǎo)，要求患者的視線隨著運動肢體的遠端移動，完全調(diào)動患者的積極性，全神貫注于肢體運動，并且想象肢體運動的位置、方向、方法等[3]。各種生物反饋本身就是對大腦的重要刺激，能促進大腦功能的恢復(fù)。

在腦卒中患者的軟癱期，可以在健側(cè)運用PNF的最大阻力等基本技術(shù)，以及PNF節(jié)律啟動、節(jié)律穩(wěn)定等特殊技術(shù)，使原動肌與拮抗肌相互作用，通過聯(lián)合反應(yīng)原理，誘發(fā)患側(cè)相應(yīng)癱瘓肌肉產(chǎn)生主動收縮活動，增加姿勢性張力；在痙攣期，對患肢進行PNF最大阻力等基本技術(shù)以及節(jié)律穩(wěn)定、維持-放松等PNF特殊技術(shù)訓(xùn)練，使主動肌與拮抗肌交替收縮，能夠降低痙攣肌張力，抑制異常姿勢模式，提高肢體的協(xié)調(diào)性和運動控制能力，促進建立正確的運動模式[4-5]。

靜態(tài)平衡姿勢圖(postuogoraphy)可有效評定靜態(tài)平衡能力。L、A與平衡能力受損程度有關(guān)，L/A是評價靜態(tài)平衡功能較為穩(wěn)定的指標[6]。腦卒中患者在社區(qū)康復(fù)治療中，對健側(cè)下肢進行PNF最大阻力技術(shù)的內(nèi)收、外展動作訓(xùn)練，增加主動肌的興奮性和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能提高腦卒中后患側(cè)膝關(guān)節(jié)的運動控制能力，促進偏癱下肢運動功能的恢復(fù)[7]。

PNF是腦卒中運動功能康復(fù)的主流治療技術(shù)之一[8]。來自Cochrane系統(tǒng)評價的分析結(jié)果表明，PNF能夠改善下肢運動功能和姿勢控制能力[9]。功能性核磁共振成像等研究證明，在使用PNF后，損傷側(cè)感覺運動皮質(zhì)、對側(cè)運動皮質(zhì)及腦損傷周圍皮質(zhì)的激活有改變，提示能促進大腦皮質(zhì)的功能重組。PNF以正常運動模式和運動發(fā)育為基礎(chǔ)，充分利用本體感覺刺激，增強有關(guān)肌肉、神經(jīng)的反應(yīng)性，促進相應(yīng)肌肉收縮，著重強調(diào)在螺旋對角運動模式中，多個關(guān)節(jié)運動和感覺功能發(fā)揮作用。在軀干訓(xùn)練模式中，所有動作都不是僅僅訓(xùn)練單個關(guān)節(jié)，而是把軀干運動與雙側(cè)的、對稱的或不對稱的上肢或下肢運動及頸部運動相結(jié)合，并充分利用本體感覺刺激、視覺刺激，從而增強了軀干與相關(guān)肢體和感覺功能的協(xié)調(diào)性，進而增加了整個身體的穩(wěn)定性和平衡能力。

本研究顯示，PNF配合常規(guī)康復(fù)治療對提高腦卒中平衡功能的療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療方案，對預(yù)防腦卒中患者失衡跌倒具有重大意義。

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[2]鄭潔皎,趙尚敏,吳梅芬.防治腦卒中后誤用綜合征的研究[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2006,12:167-168.

[3]鄭潔皎,俞卓偉.腦卒中康復(fù)分級訓(xùn)練指導(dǎo)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2010:31-58.

[4]王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2006:322.

[5]曾憲敏,徐健.早期應(yīng)用PNF技術(shù)在腦卒中偏癱治療中的療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(14):1069-1070.

[6]徐國會,鄭潔皎,陳秀恩,等.老年雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌力與靜態(tài)平衡的變化特征[J].中國康復(fù)理論與實踐,2009,15(12):1153-1155.

[7]鄭潔皎,俞卓偉,夏文,等.本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)對腦卒中患者膝關(guān)節(jié)運動控制功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2010,16(2):115-117.

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[10]尚翠霞,趙昭,王小娟,等.腦卒中患者社區(qū)康復(fù)的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30(7):463-465.