蔡斌，王正，鄭潔皎，徐國(guó)會(huì)，徐悅瑩，王雪強(qiáng)

平衡能力下降是造成老年人運(yùn)動(dòng)功能受限和跌倒主要因素之一[1]，腦卒中患者由于下肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及平衡功能進(jìn)一步下降，更易跌倒[2]?；颊叩购髮a(chǎn)生恐懼心理，因害怕跌倒而限制活動(dòng)、減少社會(huì)活動(dòng)以及與社會(huì)隔離，部分腦卒中患者因此長(zhǎng)期臥床[3]。目前腦卒中患者預(yù)防跌倒的康復(fù)訓(xùn)練已越來(lái)越受到重視，但預(yù)防跌倒目前缺乏針對(duì)性的策略性靶向康復(fù)訓(xùn)練方案。本文通過(guò)綜合運(yùn)用下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、認(rèn)知注意力訓(xùn)練和空間位置覺(jué)訓(xùn)練探討其對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月～2010年5月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)科門診收治65～90歲的腦卒中患者110例，均符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有CT和MRI的影像學(xué)依據(jù)；②年齡63～90歲；③病情穩(wěn)定；④偏癱，有明顯運(yùn)動(dòng)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體癥不穩(wěn)定；②中途退出或失訪；③伴有視覺(jué)、感覺(jué)、認(rèn)知功能障礙；④明顯智力障礙；⑤感覺(jué)性失語(yǔ)；⑥雙下肢嚴(yán)重痙攣或關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重疼痛；⑦伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

其中無(wú)誘因突發(fā)下肢疼痛中途退出3例，失訪4例，缺失數(shù)據(jù)無(wú)法統(tǒng)計(jì)者3例，共脫落10例，實(shí)際共納入患者100例。按照年齡配對(duì)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為：①對(duì)照組(n=50)：其中男性34例，女性16例；年齡61～86歲，平均(71.7±7.69)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.67±1.94)個(gè)月；缺血性腦卒中23例，出血性腦卒中27例；②觀察組(n=50)：其中男性30例，女性20例；年齡63～88歲，平均(74.5±7.89)歲；病程1～7個(gè)月，平均(3.89±1.46)個(gè)月；缺血性腦卒中31例，出血性腦卒中19例。兩組患者在性別、年齡、病程方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組接受一般康復(fù)訓(xùn)練(關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、功率車)；觀察組在一般康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加以下訓(xùn)練，持續(xù)1個(gè)月。

1.2.1 本體感覺(jué)訓(xùn)練 采用BIODEX SYSTEM 3被動(dòng)角度再現(xiàn)(passive angle reproduction,PAR)訓(xùn)練和測(cè)定關(guān)節(jié)位置覺(jué)。PAR：起始角度90°，杠桿臂帶動(dòng)下肢作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，到達(dá)靶角度45°(為膝關(guān)節(jié)日常負(fù)重活動(dòng)的范圍)，速度2°/s(防止肌肉的反射性收縮)。肢體在45°位置放置10 s，當(dāng)下肢再次回到90°，停留5 s。再次循環(huán)，當(dāng)患者感覺(jué)已到達(dá)45°時(shí)，按下手中的應(yīng)急制動(dòng)按鈕。記錄角度計(jì)顯示的實(shí)際角度與靶角度(30°、45°、60°)的差值，測(cè)定3次。

1.2.2 認(rèn)知注意力訓(xùn)練 采用平衡功能訓(xùn)練系統(tǒng)，通過(guò)左右擺動(dòng)訓(xùn)練、前后擺動(dòng)訓(xùn)練、打酒瓶訓(xùn)練、射擊訓(xùn)練、走迷宮訓(xùn)練，識(shí)別圖片訓(xùn)練，訓(xùn)練人體在左右前后方向上重心擺動(dòng)時(shí)集中注意力主動(dòng)調(diào)整能力，要求訓(xùn)練者通過(guò)重心的左右前后及時(shí)擺動(dòng)使訓(xùn)練順利進(jìn)行。

1.2.3 注意力測(cè)試 一張紙上印有25個(gè)小圓圈，其中13個(gè)標(biāo)上數(shù)字1～13，另外12個(gè)標(biāo)上字母A～L，要求被試者盡快按順序用直線連接數(shù)字和字母l—A—2—B—3—C—……12—L—13等。

1.2.4 下肢肌群協(xié)調(diào)性 應(yīng)用JB-PHY-Ⅱ型平衡功能檢測(cè)訓(xùn)練?；颊咦蛘驹趥鞲衅魃希ㄟ^(guò)平衡顯示和控制板的反饋，使患者知道自身重心分布情況，以視覺(jué)反饋訓(xùn)練下肢肌群的協(xié)調(diào)性。研究觀察特殊訓(xùn)練前后下肢肌群的協(xié)調(diào)性變化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 靜態(tài)平衡功能 采用重心平衡測(cè)定儀(江蘇常州JBPH-Ⅱ)描記受試者重心變化的擺動(dòng)情況。受試者按特定位置立于傳感器平臺(tái)上，無(wú)輔助器械，平視2 m遠(yuǎn)處目標(biāo)，雙手自然下垂于體側(cè)，并足(雙腳重心距離70 mm)，分別測(cè)定睜眼、閉眼模式下的軌跡長(zhǎng)度(length of path,L)、軌跡總面積(covered area,A)、單位面積軌跡長(zhǎng)(L/A)。每項(xiàng)測(cè)定均為20 s，間隔30 s。

1.3.2 平衡功能 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)分別在治療前后對(duì)平衡功能進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

治療前兩組L、A、L/A與BBS評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；與治療前相比，治療后兩組L、A、L/A均下降(P＜0.05)，BBS評(píng)分明顯升高(P＜0.01)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組L、A、L/A均顯著降低(P＜0.001)，而B(niǎo)BS評(píng)分顯著升高(P＜0.001)。見(jiàn)表1。

表1 訓(xùn)練前后平衡功能變化

3 討論

腦卒中是中老年人常見(jiàn)病，它常對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力造成嚴(yán)重影響。腦卒中患者多伴有平衡功能下降、運(yùn)動(dòng)能力及患肢功能下降，其中平衡功能對(duì)腦卒中功能障礙的發(fā)展具有重要作用[5]。人體平衡功能的維持有賴于中樞神經(jīng)控制下的感覺(jué)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的共同參與和相互作用，精確的姿勢(shì)感覺(jué)信息輸入、正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息加工與整合功能，以及準(zhǔn)確而快速的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng)是維持人體平衡的3個(gè)必備條件，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生[6-7]。

老年人隨著肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等結(jié)構(gòu)和本體感受器發(fā)生某種程度的退行性改變，本體感覺(jué)能力也隨之退化，接受信息差，傳導(dǎo)速度下降。發(fā)生跌倒的老年人雖然不一定都存在關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性喪失，但大腦的認(rèn)知功能卻與跌倒密切相關(guān)，即大腦聯(lián)合區(qū)接收來(lái)自感覺(jué)皮質(zhì)的信息并對(duì)其進(jìn)行整合然后將信息傳至運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的能力下降，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對(duì)動(dòng)作進(jìn)行編排與精細(xì)、靈活的控制和調(diào)節(jié)，將抽象思維化為具體行動(dòng)的能力下降，影響正確運(yùn)動(dòng)輸出，局部肌群不協(xié)調(diào)。而腦卒中患者大部分是中老年人，他們同時(shí)存在本體感覺(jué)的下降、認(rèn)知功能障礙以及肌力的減退，所以腦卒中患者比健康中老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更大。

下肢肌群協(xié)調(diào)性是老年人維持平衡功能的重要因素。人到老年，肌肉會(huì)發(fā)生退行性變化，表現(xiàn)為肌肉的彈性、力量、耐力、控制力、協(xié)調(diào)性減弱等。引起跌倒的主要原因之一是老年人比較常見(jiàn)的肌力減退和步行功能異常[8]。下肢肌群協(xié)調(diào)性訓(xùn)練可提高老年人的平衡能力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和動(dòng)作敏捷性[9]。由于肌力減退和平衡及步態(tài)功能異常在老年人跌倒中的重要影響，因此以運(yùn)動(dòng)療法為主的治療通過(guò)增強(qiáng)肌力、改善平衡能力、肢體柔韌性和耐力等途徑改善患者的平衡及步態(tài)能力，起到減少和預(yù)防跌倒發(fā)生的作用。下肢肌群協(xié)調(diào)性訓(xùn)練是策略性靶向訓(xùn)練技術(shù)的基礎(chǔ)。

隨著年齡的增加，感覺(jué)器官效應(yīng)器及中樞整合能力都相應(yīng)降低，知覺(jué)的閾值隨著年齡的增加呈對(duì)數(shù)關(guān)系上升。所以老年人感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的神經(jīng)反饋不充分，平衡一經(jīng)破壞，就容易形成惡性循環(huán)。在同等肌肉軟弱程度下，本體感覺(jué)差的患者平衡功能受限情況較本體感覺(jué)好的患者重[7]。本體感覺(jué)訓(xùn)練是策略性靶向訓(xùn)練技術(shù)的核心內(nèi)容。

隨著姿勢(shì)-認(rèn)知雙任務(wù)研究的興起，越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)研究表明，姿勢(shì)控制并非自動(dòng)化的，姿勢(shì)恢復(fù)和保持與完成心理任務(wù)所需要的認(rèn)知過(guò)程相同，同樣需要占用認(rèn)知資源。采用認(rèn)知心理學(xué)的雙任務(wù)研究范式，探討姿勢(shì)-認(rèn)知的相互影響，正在成為雙任務(wù)研究中一個(gè)新的正在擴(kuò)展的領(lǐng)域。而老年人為特定疾病如帕金森病、阿爾茨海默病、腦卒中等的高發(fā)人群，所導(dǎo)致的自身平衡能力、認(rèn)知功能的哀退以及極易發(fā)生的跌倒現(xiàn)象，使其成為該領(lǐng)域中一個(gè)備受關(guān)注的研究?jī)?nèi)容。老年腦卒中患者認(rèn)知功能下降，神經(jīng)肌肉反應(yīng)性延遲，下肢髖膝踝運(yùn)動(dòng)缺乏協(xié)同性，對(duì)外界的變化缺乏正確的預(yù)見(jiàn)性，認(rèn)知注意的維持度、警覺(jué)度下降，易導(dǎo)致跌倒。老年人的認(rèn)知注意訓(xùn)練在老年人跌倒預(yù)防及康復(fù)干預(yù)中有及其重要的價(jià)值和意義[9-10]。太極拳降低跌倒發(fā)生率的原因之一被認(rèn)為是在太極拳訓(xùn)練中融入了認(rèn)知的過(guò)程，即所謂“意念”。意念引導(dǎo)身體完成一系列動(dòng)作，而平衡訓(xùn)練及非平衡相關(guān)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并無(wú)意念參與其中。在培養(yǎng)老年人規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和參與有氧體適能活動(dòng)的同時(shí)，維持或改善老年人的認(rèn)知功能，可進(jìn)一步提升老年人預(yù)防跌倒的能力。

老年腦卒中患者的感覺(jué)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及傳出系統(tǒng)功能均有不同程度下降，表現(xiàn)為步態(tài)和平衡功能障礙，易發(fā)生跌倒[11]。策略性平衡功能訓(xùn)練針對(duì)上述3個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行集中訓(xùn)練，可以提高老年腦卒中患者平衡功能，預(yù)防跌倒[12]。老年腦卒中患者主要分布在廣大社區(qū)，開(kāi)發(fā)策略性平衡功能的社區(qū)適宜、適用的普及技術(shù)，讓社區(qū)腦卒中老年人受益，是我們今后努力的方向。

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