周林 沈合群 佘康云

寰樞椎骨折脫位可導(dǎo)致創(chuàng)傷性寰樞椎失穩(wěn)，使頸脊髓處于高危狀態(tài)。因此寰樞椎部位切實(shí)有效地固定至關(guān)重要。因頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)具備直視下置釘、可術(shù)中復(fù)位、固定節(jié)段短、融合率高等特點(diǎn)，該技術(shù)可操作性強(qiáng)，安全性好，固定牢靠，并發(fā)癥少，并保留了寰枕關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療寰樞椎骨折脫位的一種常見內(nèi)固定技術(shù)。本院自2008年7月～2011年7月應(yīng)用頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療22例寰樞椎骨折脫位患者，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 本組22例患者中，男15例，女7例；年齡21～57歲，平均38.8歲。其中交通事故傷10例，高處墜落傷6例，重物砸傷4例，摔傷2例。新鮮外傷20例，陳舊性骨折脫位2例。寰椎骨折3例，樞椎及齒狀突骨折6例，伴有齒狀突骨折的寰樞椎脫位9例，寰樞椎骨折4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 受傷3周內(nèi)的寰樞椎骨折脫位外傷患者入院后立即進(jìn)行頜枕帶牽引及顱骨牽引，并且在X線監(jiān)測下牽引復(fù)位，牽引重量從3kg加到8kg。有脊髓損傷的患者在24h內(nèi)給予以甲強(qiáng)龍沖擊，并予以脫水治療。術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎張口位、側(cè)位X線片，CT檢查，MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法 所有患者采取氣管插管全麻，取俯臥位，在持續(xù)顱骨牽引下或?qū)㈩^放置在顱骨固定架上保持頸椎穩(wěn)定，頭頸部略屈曲。做頸部后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌肉，顯露寰椎后弓及樞椎椎板、側(cè)塊、椎弓根及峽部。在C形臂X線機(jī)透視下置釘，寰椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)采用譚明生等[1]方法，進(jìn)釘點(diǎn)為寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁18～20mm與后弓下緣以上2mm的交點(diǎn)處，釘?shù)婪较蚺c冠狀面垂直，矢狀面上螺釘頭端向頭側(cè)傾斜約5°，對側(cè)同樣操作。樞椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)采用黨耕町等[2]方法，進(jìn)釘點(diǎn)為樞椎下關(guān)節(jié)突根部中點(diǎn)，釘?shù)婪较蚺c矢狀面夾角約15°～20°，與橫斷面夾角約30°，用神經(jīng)剝離子探查樞椎椎弓峽部的上面和內(nèi)側(cè)緣，直視下沿椎弓峽部上面和內(nèi)側(cè)緣的皮質(zhì)下逐漸深入到椎弓根。深度控制在24～32mm之間，個(gè)體不同，螺釘直徑也不同，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測量數(shù)據(jù)，用直徑3.5或4.0mm、長24～32mm萬向椎弓根釘沿寰椎及樞椎椎弓根擰入；剪取長度合適的連接棒套在頂部凹槽中，術(shù)中根據(jù)骨折脫位的具體情況來復(fù)位，術(shù)中可直接提拉樞椎的棘突或者利用預(yù)彎固定棒對寰椎提拉復(fù)位。擰入并固定螺塞。若發(fā)現(xiàn)置入椎弓根螺釘困難，也可采用頸椎側(cè)塊螺釘置入。頸椎側(cè)塊螺釘進(jìn)釘方式最常用的是Magerl方法：進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中點(diǎn)向頭側(cè)和內(nèi)側(cè)1～2mm，進(jìn)釘角度：矢狀面向頭側(cè)45°，或與小關(guān)節(jié)面平行，水平面向外側(cè)25°。先將深度控制在12mm左右，完全進(jìn)入后如果對側(cè)皮質(zhì)仍無突破，再以2mm深度遞增進(jìn)入，直至突破側(cè)塊前方的皮質(zhì)。攻絲后切除關(guān)節(jié)的軟骨面，磨鉆準(zhǔn)備植骨床，在椎間關(guān)節(jié)及椎板植入自體骨，選擇合適的螺釘及連接棒做內(nèi)固定。對伴有齒狀突骨折的寰樞椎脫位我科采用了寰樞椎雙側(cè)椎弓根螺釘固定。而當(dāng)一側(cè)寰椎側(cè)塊嚴(yán)重骨折和移位時(shí)，會(huì)導(dǎo)致該側(cè)置釘困難，最近我們在寰樞椎雙側(cè)椎弓根螺釘固定的基礎(chǔ)上，改進(jìn)了釘棒連接的方法，采取了一種新的內(nèi)固定方式—“三點(diǎn)式”固定。即在牽引復(fù)位后采用寰椎單側(cè)側(cè)塊螺釘、樞椎雙側(cè)椎弓根螺釘?shù)摹叭c(diǎn)式”固定及植骨融合術(shù)，操作中根據(jù)置釘情況將棒預(yù)彎成“V”形且?guī)в幸欢ǖ纳砘《群筮M(jìn)行釘棒連接并固定。若探查見樞椎骨折移位，可使用頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘跨節(jié)段內(nèi)固定如本組有4例樞椎骨折移位患者行C1～C3臨時(shí)固定，未行植骨融合，術(shù)后4～6個(gè)月拆除內(nèi)固定，頭頸仍然保留110°的旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)中透視見釘棒位置滿意后沖洗傷口，放置引流，關(guān)閉傷口，無菌敷料覆蓋傷口。頸圍護(hù)頸。

1.4 術(shù)后處理和療效評定方法 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，常規(guī)使用抗生素2～3d，術(shù)后常規(guī)佩戴頸托3個(gè)月，X線片出現(xiàn)骨折愈合和后方骨性融合跡象后解除制動(dòng)。術(shù)后行頸椎張口位、側(cè)位X線片和CT檢查了解骨折復(fù)位情況，術(shù)后及時(shí)復(fù)查X線及CT，每隔3～6個(gè)月隨訪。按國際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)(ASIA92)對患者的感覺運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評分[3]。記錄患者術(shù)前、術(shù)后24h及術(shù)后1年的評分結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,數(shù)據(jù)以x±s表示，各組間均值差異采用t檢驗(yàn)分別比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

所有22例患者手術(shù)過程順利，未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷。術(shù)后沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)和血管損傷并發(fā)癥。術(shù)后X線片示新鮮脫位者均復(fù)位滿意，陳舊脫位骨折脫位者接近解剖復(fù)位或大部復(fù)位。術(shù)后3～6個(gè)月獲得寰樞椎骨性融合。1例患者失訪，21例患者中16例得到1年以上的隨訪，頸部疼痛癥狀均基本消失，頸部活動(dòng)略受限，經(jīng)康復(fù)鍛煉后，頭頸部活動(dòng)度基本不影響患者的生活質(zhì)量。ASIA92評分術(shù)后24h與術(shù)前相比無顯著性差異，術(shù)后2年與術(shù)前相比差異顯著(P<0.05)，見表1所示。

表1 16例患者術(shù)前術(shù)后ASAI評分的比較(x±s)

3 討論

寰椎連接顱與頸椎，是生命中樞的對應(yīng)部位，其解剖位置險(xiǎn)要。一旦寰樞椎發(fā)生骨折脫位可導(dǎo)致創(chuàng)傷性寰樞椎失穩(wěn)，使頸脊髓處于高危狀態(tài)，損傷可波及延髓，危及患者生命。需早診斷、早治療。多數(shù)病例需要外科治療，通過固定、植骨、融合使寰樞椎得到穩(wěn)定。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是寰樞椎穩(wěn)定的基礎(chǔ)。寰樞椎的固定方法較多,但因頸椎周邊分布著很多重要的臟器及血管，且寰樞椎骨折脫位很容易損傷脊髓神經(jīng)，使頸椎后路內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位手術(shù)操作很困難[4]。如后路鋼絲和Apofix椎板鉤容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷且復(fù)位固定欠佳，抗側(cè)彎和抗旋轉(zhuǎn)能力較差。后路關(guān)節(jié)突螺釘損傷椎動(dòng)脈和神經(jīng)根的危險(xiǎn)性較高。而前路齒突螺釘不適合骨折線呈斜行穿入樞椎椎體的Anderson二型或Anderson三型骨折以及伴有寰椎橫韌帶損傷者。前路手術(shù)雖然可以解決椎體、椎間盤的問題，但很難解決椎間小關(guān)節(jié)交鎖的問題，會(huì)造成小關(guān)節(jié)復(fù)位不全以及后期的頸椎序列不整，影響了脊髓功能恢復(fù)[5]。因部分頸椎骨折脫位的患者可存在來自脊髓后方的壓迫或頸椎管狹窄，在通過后路減壓的同時(shí)，獲得后路的穩(wěn)定性重建是理想的選擇。由于頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘釘棒系統(tǒng)具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，相對風(fēng)險(xiǎn)較小，且便于放置后側(cè)的植骨塊，有利于提高融合率，可作為治療上頸椎疾患的優(yōu)先選擇方法之一[6]。本組手術(shù)是在保留顱骨牽引下完成，既有利于復(fù)位和植骨，也可防止頸椎過度活動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷加重。寰樞椎椎弓根及側(cè)塊螺釘固定技術(shù)對寰樞椎復(fù)位要求不高，進(jìn)釘時(shí)對頸椎的位置不過于強(qiáng)求，若術(shù)前骨折脫位沒有得到有效復(fù)位，術(shù)中還可以利用椎弓根螺釘及器械進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)位[7]。術(shù)中一方面可在直視下提拉復(fù)位，一方面可通過預(yù)彎固定棒利用杠桿原理對寰椎提拉復(fù)位。在生物力學(xué)上，Richter等采用寰椎側(cè)塊螺釘聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其力學(xué)強(qiáng)度與Magerl螺釘?shù)刃?，寰椎椎弓根螺釘?shù)拈L度明顯大于側(cè)塊螺釘?shù)拈L度，其生物力學(xué)強(qiáng)度更大，說明寰樞椎椎弓根螺釘具有可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。因寰椎椎弓根螺釘?shù)耐ǖ篱L，把持力好，螺釘與后部鈦棒容易鎖定，應(yīng)用方便，且不依賴于寰椎后弓的完整性，可在不損傷C1/2關(guān)節(jié)的情況下起臨時(shí)固定作用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘系統(tǒng)是治療寰樞椎骨折脫位的首選方案之一。對于有側(cè)塊骨折的患者，側(cè)塊螺釘固定為禁忌證，但若是單側(cè)的側(cè)塊骨折患者，無骨折側(cè)可連同上下相鄰兩個(gè)節(jié)段一起固定，骨折側(cè)僅固定相鄰兩個(gè)節(jié)段，一樣可以獲得牢固固定。本組有4例單側(cè)側(cè)塊骨折患者行內(nèi)固定均無復(fù)位丟失，并獲得骨性融合。而當(dāng)伴有一側(cè)寰椎側(cè)塊嚴(yán)重骨折和移位時(shí)，會(huì)導(dǎo)致該側(cè)置釘困難。針對一側(cè)側(cè)塊無法置釘?shù)那闆r，最近我們在寰樞椎雙側(cè)椎弓根螺釘固定的基礎(chǔ)上，改進(jìn)了釘棒連接的方法，采用了一種新的內(nèi)固定方式—“三點(diǎn)式” 寰樞椎后路內(nèi)固定，經(jīng)過生物力學(xué)測試[8]，證實(shí)可達(dá)到臨床應(yīng)用需要。這樣避免了因寰椎一側(cè)側(cè)塊無法置釘時(shí)采取枕頸融合術(shù)導(dǎo)致的頸部過多的活動(dòng)喪失。但因該技術(shù)不具備良好的復(fù)位功能且抗側(cè)屈能力有限，需在牽引復(fù)位后手術(shù)固定[9]，術(shù)后需長時(shí)間頸椎有效制動(dòng)直至植骨塊融合方能解除制動(dòng)。本組新鮮骨折患者均復(fù)位滿意，所有患者植骨均融合。

總之，頸椎后路椎弓根及側(cè)塊螺釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療寰樞椎骨折脫位具有固定節(jié)段短，可操作性強(qiáng)，術(shù)中復(fù)位好,穩(wěn)定可靠，融合率高，安全性好，并發(fā)癥少，盡可能保留了頸椎的活動(dòng)度等優(yōu)點(diǎn)，提高了患者的生活質(zhì)量，已成為目前治療寰樞椎骨折脫位的一種安全有效的手術(shù)方法。

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