楊曉靜

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東泰安 271000)

羊水過(guò)少過(guò)去沒(méi)有得到人們的足夠重視，其對(duì)母兒造成許多不良影響，為了提高產(chǎn)科分娩質(zhì)量，應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，選取恰當(dāng)方式終止妊娠。本文就我院兩年來(lái)發(fā)生羊水過(guò)少285例妊娠晚期住院分娩病例加以分析，探討其臨床特點(diǎn)及處理方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 采集我院2009年7月至2011年7月間住院妊娠晚期分娩產(chǎn)婦9025例，胎膜早破者除外，其中羊水過(guò)少者285例(占3．16%)(A組)，年齡(27．5±2．47)歲，隨機(jī)同期抽取羊水適量者200例作為對(duì)照組(B組)。同時(shí)又將羊水過(guò)少組分為兩組，即羊水指數(shù)≥5 cm而＜8 cm者(C組)186例和羊水指數(shù)＜5 cm者(D組)99例。

1．2 羊水過(guò)少的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)前有專業(yè)超聲醫(yī)師行B超檢查，以判斷羊水量，羊水指數(shù)(AFI)＜8 cm為羊水過(guò)少，＜5 cm者為絕對(duì)過(guò)少［1］;②產(chǎn)時(shí)羊水量 ＜300 ml為羊水過(guò)少［1］③胎兒窘迫，新生兒窒息，羊水污染，產(chǎn)后出血，產(chǎn)后病率診斷標(biāo)準(zhǔn)均按樂(lè)杰主編婦產(chǎn)科學(xué)第六版教材所及內(nèi)容。

1．3 方法 除產(chǎn)前B超測(cè)定羊水指數(shù)外，常規(guī)測(cè)定胎盤功能、S/D值，進(jìn)入產(chǎn)程后連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，記錄羊水量及羊水污染情況，總產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分;實(shí)際羊水量與B超檢測(cè)的羊水指數(shù)進(jìn)行比較判斷其符合率，胎兒缺氧性腦病需進(jìn)行CT檢查;羊水量測(cè)量:①剖宮產(chǎn)時(shí)直接吸出羊水測(cè)量，經(jīng)陰道分娩者用臀墊稱重量法，即胎兒娩出后羊水流盡，胎盤未娩出即換下臀墊(僅被羊水浸濕)減去浸濕前重量，再乘以1．025即為羊水量。②出血量測(cè)定方法同羊水量測(cè)定方法(直接或稱重法)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示。組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 羊水過(guò)少產(chǎn)前B超檢出符合率 羊水指數(shù)5～8 cm者符合率85．6%，＜5 cm 者92．55%，說(shuō)明羊水越少B超檢出率越高。

2．2 羊水過(guò)少組相關(guān)因素與羊水適量組比較，見表1。

表1 羊水過(guò)少的相關(guān)因素

表1可見羊水過(guò)少相關(guān)因素中隨孕周延長(zhǎng)羊水過(guò)少發(fā)生率增加，男嬰胎兒孕婦羊水過(guò)少發(fā)生率高(66．3%)，羊水過(guò)少并發(fā)FGR占12．28%，胎盤功能過(guò)度成熟老化，子癇前期羊水過(guò)少發(fā)生率高．

2．3 羊水過(guò)少對(duì)母兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，具 體見表2－4。

表2 羊水過(guò)少對(duì)圍生兒的影響

表3 羊水過(guò)少對(duì)母體的影響

表4 羊水指數(shù)≥5 cm(C組)羊水指數(shù)＜5 cm(D組)有關(guān)項(xiàng)目比較

3 討論

3．1 羊水過(guò)少的相關(guān)因素

3．1．1 胎盤過(guò)度成熟、老化以及子癇前期患者羊水過(guò)少的原因可能因胎盤血流量灌注不足，胎兒脫水，羊水生成減少，也可能因胎兒過(guò)度成熟，其腎小管抗利尿激素的敏感性增高，尿量減少而導(dǎo)致羊水過(guò)少;還可能因?yàn)樘ケP功能下降，使羊膜和絨毛失去正常的透析作用，母兒間的水及溶質(zhì)轉(zhuǎn)換障礙生成羊水過(guò)少。國(guó)內(nèi)陳順美曾報(bào)道羊水過(guò)少病例存在妊高征(子癇前期)占38．8%［3］。本組胎盤功能Ⅲ度者占60．35%、子癇前期患者占16．84%，都高于對(duì)照組(p＜0．05)。

3．1．2 羊水過(guò)少與胎兒性別有關(guān) 本資料顯示，羊水過(guò)少分娩男嬰發(fā)生率為66．3%，明顯高于對(duì)照組(53．5%)，其發(fā)生原因有關(guān)報(bào)道較少，黃泳華曾報(bào)道羊水過(guò)多與胎兒性別有關(guān)［2］，女嬰多于男嬰，其發(fā)生可能與以下因素有關(guān):①女胎胎盤相對(duì)男胎者重，胎盤血流豐富，胎兒腎血流量增多，尿液生成多，從而使羊水生成多;②可能與不同性別內(nèi)分泌因素有關(guān)，臍靜脈瘦素濃度女胎明顯高于男胎，而男胎母體血清中的絨毛膜促性腺激素水平低，這些內(nèi)分泌因素的表達(dá)可能為女嬰胎羊水過(guò)多的原因，而羊水過(guò)少男胎妊娠多于女胎妊娠原因是否與以上因素相反，有待進(jìn)一步研究。

3．1．3 Erika 報(bào)道 IUGR(FGR)與羊水過(guò)少呈線性相關(guān)關(guān)系［4］，本組資料顯示FGR發(fā)生率12．28%高于對(duì)照組5．5%(p＜0．01)，可能與低氧血癥導(dǎo)致胎兒血液循環(huán)重新分配，主要供應(yīng)腦和心臟而腎血流量減少使胎兒尿液形成及肺內(nèi)液體減少有關(guān)。

3．2 羊水過(guò)少對(duì)圍生兒的影響

晚期妊娠羊水過(guò)少是預(yù)示胎兒危險(xiǎn)的極其重要的信號(hào)，通常于圍生期的不良結(jié)局有關(guān)。羊水過(guò)少使胎體及臍帶容易受壓迫，尤其臨產(chǎn)宮縮時(shí)，宮腔壓力突然升高受壓機(jī)會(huì)增加，而妊娠晚期尤其合并胎盤功能減退者，胎兒血液供給瞬間減少，易引起胎兒缺氧，并反射性引起胎兒腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水機(jī)會(huì)增多使羊水污染，新生兒胎糞吸入，窒息率增加，缺血缺氧性腦病及新生兒死亡率均增高。魏曉萍報(bào)道Ⅲ度羊水污染伴隨新生兒窒息而致圍生兒腦損傷病例增多［5］。Gary報(bào)道因過(guò)期妊娠羊水過(guò)少產(chǎn)程中出現(xiàn)可變減速羊水污染，胎兒缺氧使剖宮產(chǎn)率比羊水量正常者增加7倍［6］。本組資料中羊水過(guò)少組胎兒窘迫、羊水污染率、新生兒窒息及缺氧性腦病均高于羊水適量組(p＜0．05)，新生兒死亡率雖與對(duì)照組統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異但有兩例死亡。且羊水指數(shù)＜5cm者比≥5cm者以上并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增高(p＜0．05)，說(shuō)明羊水越少對(duì)圍生兒的不良影響越嚴(yán)重。

3．3 羊水過(guò)少對(duì)母體的影響

羊水過(guò)少前羊膜囊擴(kuò)張宮頸的作用減弱，同時(shí)對(duì)產(chǎn)道的潤(rùn)滑作用減弱，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)宮縮機(jī)率增加，往往使產(chǎn)程延長(zhǎng)。胎兒窘迫，頭位難產(chǎn)率增加，人工助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加，從而對(duì)軟產(chǎn)道損傷及感染機(jī)會(huì)增加，使產(chǎn)后出血及產(chǎn)后病率增高。Gary報(bào)道［6］羊水過(guò)少剖宮產(chǎn)率比羊水適量組增高5倍，本組資料顯示羊水過(guò)少組剖宮產(chǎn)率72．63%(P＜0．01)，引產(chǎn)成功率低(34．61%)總產(chǎn)程 11．50±2．80比羊水適量組(9．2 ±2．60)明顯延長(zhǎng)(P ＜0．05)，產(chǎn)后出血率及產(chǎn)后病率均比羊水適量組高(P＜0．05)可能與產(chǎn)時(shí)操作、檢查次數(shù)增多、人工助產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷及宮縮乏力有關(guān)。

3．4 處理

妊娠晚期羊水過(guò)少的處理重點(diǎn)在于分娩方式的選擇，引產(chǎn)方法及產(chǎn)程的觀察與處理方面。Migazak和Taylar報(bào)道應(yīng)用羊膜腔內(nèi)灌注糾正羊水過(guò)少(7)，但有一定的局限性，也有可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥如羊水栓塞、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等，目前，在我國(guó)尚未普及。本文通過(guò)對(duì)妊娠晚期羊水過(guò)少285例臨床分析顯示其與羊水適量組比較對(duì)母兒的危害較大，尤其胎兒窘迫、新生兒窒息、缺氧性腦病及剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后病率均較高，而且羊水量越少(如D組)，母兒的并發(fā)癥越多，作者認(rèn)為確定為羊水過(guò)少后，應(yīng)積極認(rèn)真處理，羊水指數(shù)＜5cm者以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜，≥5cm者若要經(jīng)陰試產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄好產(chǎn)程，全程監(jiān)測(cè)胎心變化，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生，提高分娩質(zhì)量。

參考資料:

［1］ 樂(lè)杰．婦產(chǎn)科學(xué)［J］．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:135-136．

［2］ 黃泳華，李冬梅，鐘倩．羊水過(guò)多147例分析［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(12):749．

［3］ 陳順美，楊彤紅．羊水過(guò)少對(duì)圍產(chǎn)兒的影響［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，5(1):47．

［4］ Erika H，Banks MD，David A，et al．Perinatal risks associated with borderline amniotic flaid index［J］．Am J Obstet Gynecol，1999;180(6):1461．

［5］ 魏曉萍，高宇，鐘利若，等．Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒74例腦組織氧飽和度研究［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005;21(12):739

［6］ Gary C，Paul M，Norman FG，etal．Williaons Obstetrics 20th Edition．Stanford;Appleton＆lange，1997:664

［7］ Miyazak;FS，Taylor NA．Saline amnioinfusion for relief of variable or prolonged deceleration:a preliminary report［J］．AM J Obstet Gynecol，1983;146(4):670