曹秀真 趙云霞 寧兆惠

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院肛腸外科，山東泰安 271000)

由于肛門(mén)部感覺(jué)敏銳，故一般肛腸病術(shù)后疼痛劇烈，患者非常痛苦。且由于疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)易引起術(shù)后并發(fā)癥［1］。我院自2009年以來(lái)，對(duì)肛腸科部分患者行硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)硬膜外注藥鎮(zhèn)痛，效果良好，現(xiàn)將觀察及護(hù)理情況總結(jié)如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 選取2010年8月～2011年6月共收治肛腸疾病病例125例，男76例，女49例;年齡25～60歲，平均42歲。其中環(huán)狀混合痔66例，嵌頓痔35例，肛瘺24例。其中54例術(shù)后應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛作為觀察組，71例術(shù)后未用者為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)

1．2 方法 125例患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后由麻醉師完成整個(gè)藥物配制，自控鎮(zhèn)痛泵安裝及拔除等。其鎮(zhèn)痛藥液為:0．75%布比卡因20 ml，加芬太尼0．4 mg，氟哌啶5 mg加生理鹽水稀釋至總量100 ml。給藥速度為2．0 ml/h。患者還可以自控鎮(zhèn)痛，即在持續(xù)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，患者根據(jù)自身對(duì)疼痛的感覺(jué)，觸發(fā)釋放一定量的藥物。鎮(zhèn)痛時(shí)間為24～48 h，鎮(zhèn)痛術(shù)后觀察24h，每4h記錄一次患者疼痛緩解，血壓下降，呼吸抑制，惡心嘔吐，腸蠕動(dòng)等情況［2］。保留72小時(shí)后拔管、拔泵。對(duì)照組病人術(shù)后即拔除硬膜外導(dǎo)管，術(shù)6h肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50～75 mg，根據(jù)病人疼痛情況對(duì)癥處理酌情間隔6h重復(fù)肌內(nèi)注射。觀察記錄兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)生命體征及不良反應(yīng)。

1．3 疼痛評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn) WHO對(duì)疼痛程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為四級(jí):Ⅰ級(jí):無(wú)痛。Ⅱ級(jí)(輕度疼痛):有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受、睡眠不受影響。Ⅲ級(jí)(中度疼痛):疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。Ⅳ級(jí)(重度疼痛):疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位，需要鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛效果在Ⅰ～Ⅱ級(jí)者為有效，在Ⅲ～Ⅳ級(jí)者為無(wú)效［3］。

1．4 臨床觀察指標(biāo)兩組分別于術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)病人的鎮(zhèn)痛、睡眠、肛門(mén)排氣、副作用進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2．1 觀察組鎮(zhèn)痛效果觀察 見(jiàn)表1，2。

表1 觀察組鎮(zhèn)痛效果觀察(n=54)

表2 對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果觀察(n=71)

經(jīng)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)行χ2檢驗(yàn)，均有明顯差異(P＜0.01)。

2．2 術(shù)后睡眠、肛門(mén)排氣的觀察 觀察組54例，術(shù)后睡眠平均時(shí)間(5．16±2．2)h，肛門(mén)排氣平均時(shí)間(27．7 ±9．3)h;對(duì)照組71 例，睡眠平均時(shí)間(3．1 ±1．20)h，肛門(mén)排氣平均時(shí)間(46．5 ±15．8)h，兩組比較有顯著差異(P＜0．01)。

2．3 兩組副作用觀察 觀察組惡心嘔吐4人，皮膚瘙癢3人，無(wú)尿潴留、呼吸抑制、低血壓發(fā)生。對(duì)照組惡心嘔吐1人，尿潴留1人，無(wú)皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓發(fā)生。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3．1 術(shù)前教育及心理護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視宣教，患者術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，應(yīng)鼓勵(lì)和安慰患者，與其進(jìn)行良好的溝通，通過(guò)有效的心理疏導(dǎo)，通過(guò)介紹手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后放置鎮(zhèn)痛泵的目的及注意事項(xiàng)，讓患者了解自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法及其價(jià)值消除患者疑慮，教會(huì)患者估計(jì)自己的疼痛程度，與護(hù)士交流疼痛感受，加強(qiáng)患者的參與性，使患者的緊張情緒有所減輕。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵過(guò)程中的常規(guī)觀察及護(hù)理 術(shù)后麻醉藥效尚未消失，疼痛尚未開(kāi)始前及時(shí)向患者及家屬講解鎮(zhèn)痛泵的正確操作步驟，并給予鎮(zhèn)痛藥，所需劑量較疼痛劇烈時(shí)用藥量要少，疼痛后再給藥，效果差。穿刺部位應(yīng)用無(wú)菌敷料覆蓋，術(shù)后觀察鎮(zhèn)痛泵的接頭是否脫落，保持套管針管的自然通暢，勿折成角或扭曲變形，影響鎮(zhèn)痛藥物的輸入。每天護(hù)理時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

3．2．2 早期觀察處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥 嗎啡等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可能出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留、惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜等并發(fā)癥，所以要定期監(jiān)測(cè)生命體征，以確?；颊甙踩霈F(xiàn)呼吸抑制，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予面罩吸氧，出現(xiàn)尿潴留時(shí)，可采用熱敷按摩，必要時(shí)給予導(dǎo)尿，惡心嘔吐出現(xiàn)時(shí)，保持呼吸道暢通，嚴(yán)防因嘔吐物而引起窒息，同時(shí)肌注胃復(fù)安10 mg或靜注氟哌利多2．5 mg多可緩解，部分患者出現(xiàn)全身瘙癢，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理及皮膚護(hù)理，防止抓傷，嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑給予抗組胺類(lèi)藥物治療。

3．2．3 觀察患者疼痛情況 不同的患者疼痛的閥值不同，對(duì)疼痛的理解不同，所以確定患者疼痛級(jí)別，不僅要詢(xún)問(wèn)患者的感受，還要觀察患者使用鎮(zhèn)痛泵后的客觀反映如表情、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、呻吟、出冷汗等，作好記錄為疼痛分級(jí)提供依據(jù)

4 討論

疼痛是人體對(duì)組織損傷、內(nèi)臟牽拉刺激或疾病本身修復(fù)過(guò)程的一種復(fù)雜的情緒上不愉快的心理、生理反應(yīng)［4］，疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼情緒，并增加交感神經(jīng)張力，使心率加快，血壓升高，同是抑制呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸活動(dòng)［5］。肛腸手術(shù)特別是重度痔瘡、肛瘺手術(shù)范圍大，損傷多，術(shù)后疼痛明顯，難以忍受，術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床上一直沿用的經(jīng)典方法是肌肉注射止痛藥，血藥濃度波動(dòng)大，鎮(zhèn)痛不平衡，易發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥，且反復(fù)肌注鎮(zhèn)痛藥，又增加了患者的痛苦并且存在成癮風(fēng)險(xiǎn)，自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用能減輕術(shù)后疼痛是近年來(lái)外科領(lǐng)域開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)［2］。PCA鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含的芬太尼為阿片類(lèi)藥物，是麻醉鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛作用明顯，布比卡因?yàn)殚L(zhǎng)效局麻藥，有神經(jīng)阻滯作用，二者合用，可提高鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。采用PCA鎮(zhèn)痛泵可有效的控制和維持有效的血藥濃度，滿(mǎn)足了患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求及反應(yīng)性方面的個(gè)體差異達(dá)致持久鎮(zhèn)痛的目的。同時(shí)間接地松弛肛門(mén)括約肌的作用，解除或避免了內(nèi)括約肌痙攣帶來(lái)的一系列病理改變，恢復(fù)了正常血液、淋巴循環(huán)，減輕肛門(mén)水腫，緩解肛門(mén)創(chuàng)口的疼痛。

應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵安全、有效、舒適，能減輕或緩解術(shù)后患者的痛苦，又可減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者輕松舒適渡過(guò)術(shù)后疼痛期，鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，因此要求護(hù)理人員在開(kāi)展PCA鎮(zhèn)痛同時(shí)，做好相應(yīng)的輔助護(hù)理，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的主要措施。

［1］ 顧志明．鎮(zhèn)痛泵在痔瘺術(shù)后的應(yīng)用［J］．中國(guó)肛腸病雜志，2003，23(4):30-31

［2］ 莊心良．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:23．

［3］ 吳學(xué)秀，盧智愛(ài)．癌痛的評(píng)估與護(hù)理［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(10):5-6．

［4］ 高鳳琴．腹部腫瘤術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵療效觀察及護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(19):84-85．

［5］ 傅麗英．脾切除術(shù)后不同方式自控鎮(zhèn)痛臨床觀察［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(11):99-100．