李 強 熊 偉 栗 明 夏翠鋒 董建華 (云南省腫瘤醫(yī)院大腸癌臨床研究中心，云南 昆明 650118)

糖尿病(DM)是一種病因未明的內分泌代謝性疾病，高血糖為其主要臨床特征。大腸癌死亡率位居所有惡性腫瘤的第4位，并逐年上升。近年來，大腸癌術后5年生存率仍徘徊在30% ～50%〔1～3〕，由于在大腸癌早期診斷、復發(fā)轉移、預后評估等方面不完善，其總體療效改善不佳。當大腸癌患者合并DM時，由于手術和麻醉時應激反應，均可加重DM病情，大大增加了外科手術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此，深入研究大腸癌合并DM患者術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素至關重要，本研究分析大腸癌合并DM患者術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1～12月行手術的大腸癌合并DM患者90例，其中，男43例，女47例，年齡34～76(平均60.4)歲;直腸癌67例，結腸癌23例。術前明確診斷均為合并2型DM(術前空腹血糖大于7.2 mmol/L)。

1.2 方法 術前1 w術者飲流質狀食物，肌內注射硫酸鏈霉素，一次0.5 g，在用常規(guī)抗生素治療基礎上加用0.5%甲硝唑注射液(滅滴靈)200 ml，靜滴3 d。23例結腸癌患者行右半結腸切除8例，行左半結腸切除6例，行橫結腸切除5例，行乙狀結腸切除4例，67例直腸癌患者行Dixon術47例，Miles術20例。同時對患者進行血糖干預，囑患者服用磺脲類胰島素促泌劑－格列吡嗪，開始劑量為2.5～5.0 mg，每日3次，餐前半小時服用，一日最大劑量不超過30 mg。術后檢測血糖，調整劑量。

1.3 觀察指標 體質指數(shù)(BMI)、血壓，BMI≥25 kg/m2者為肥胖。利用內環(huán)境穩(wěn)定模型評價(HOMA)來進行胰島素抵抗(IR)程度的評估，IR 指數(shù)(IRI)HOMA－IR=FINS×FPG/22.5，其中 FPG為空腹血糖濃度，F(xiàn)INS為空腹胰島素量。HOMA－IR ＞2.8 為 IR〔4〕。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0及SAS8.2軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，行單因素條件logistic回歸分析。經單因素分析，初步篩選出差異有統(tǒng)計學意義的研究因素，納入多因素條件logistic回歸模型進行多因素分析。

2 結果

2.1 患者手術情況 90例DM合并大腸癌患者均行擇期手術。術后并發(fā)癥發(fā)生者30例(33.3%)。其中發(fā)生切口感染14例，肺部感染7例，泌尿系感染6例，吻合口瘺3例，無酮癥酸中毒及死亡病例。術后平均3 w(8～31 d)出院。

2.2 大腸癌合并DM患者術后并發(fā)癥單因素分析 有無合并其他疾病、糖基血紅蛋白(HbAlc)、BMI、HOMA－IR、術后12 h 血糖水平均可影響該病術后并發(fā)癥發(fā)生率(P＜0.05或P＜0.01)，性別、年齡、Dukes分期、C反應蛋白水平對術后并發(fā)癥影響較小(P＞0.05)。見表1。

表1 大腸癌合并DM患者術后并發(fā)癥單因素分析

2.3 大腸癌合并DM患者術后并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析 將單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的變量逐步引入Logistic回歸方程，對并發(fā)癥發(fā)生有影響的主要危險因素分別為術后12 h血糖水平與HOMA－IR。見表2。

表2 大腸癌合并DM患者術后并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析

3 討論

DM與惡性腫瘤呈一定相關性，尤其是胰腺癌、肝癌、腎癌等，但關于大腸癌研究較少。2型DM作為長期胰腺內分泌功能紊亂的一個標志，其所產生的高血糖持續(xù)刺激胰島細胞，長期必將導致惡性循環(huán)，不僅患者血糖控制不佳，其胰腺功能也將受到嚴重損傷〔5，6〕。兩者在生物研究方面也確有相關性，有學者統(tǒng)計139例大腸癌患者顯性DM患病率為1.5%，隱性DM13.7%，DM與結直腸腺瘤之間相關性研究發(fā)現(xiàn)，DM患者患直腸癌風險是健康人的2倍，如果DM患者同時伴有肥胖體質，這種風險會提高到3倍甚至更高〔7〕。

大腸癌患者行手術，本身機體正常生理調節(jié)功能因創(chuàng)傷、麻醉、感染等因素受到影響，一旦出現(xiàn)血糖異常，往往會加重患者圍術期系統(tǒng)紊亂，導致術后并發(fā)癥增多，危及生命。IR是人類對饑餓和創(chuàng)傷的應激保護，但嚴重IR不僅會影響患者機體代謝，使內環(huán)境紊亂，組織蛋白分解加快，形成負氮平衡，機體免疫力降低，感染加重，靠自身來修復組織或愈合創(chuàng)口已較難〔8，9〕。本研究結果提示有效控制血糖、改善胰島功能可能減輕IR損傷的嚴重程度，保證機體正?；謴?，降低手術并發(fā)癥。綜上，術后12 h血糖水平與HOMA－IR是影響大腸癌合并DM術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，應通過有效控制血糖、改善胰島功能來降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究樣本量不夠大，其具體作用機制還需深入研究。

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9 梁顯軍，郭 帥，孟祥仁，等.大腸癌伴糖尿病的外科治療〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(18):1820－1.