賴文妍 丁 英 曾維富 (湛江市坡頭區(qū)南海西部醫(yī)院內(nèi)科，廣東 湛江 524057)

尿毒癥心肌病是尿毒癥的常見并發(fā)癥，其心臟和腎臟的損害相互影響、互為因果，加速器官功能衰竭，是尿毒癥患者死亡的主要原因，臨床治療非常棘手。本文在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用卡維地洛治療尿毒癥心肌病，觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2010年5月我院收治的尿毒癥心肌病患者70例，男40例，女30例;年齡26～60〔平均(49.4±5.5)〕歲;原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎35例，慢性腎盂腎炎20例，糖尿病腎病15例;美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級:Ⅱ級40例，Ⅲ級30例。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組35例，兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病、心功能分級等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 病例納入標準 (1)符合《實用腎臟病學(xué)》中慢性腎衰竭診斷標準〔1〕，腎功能處于失代償期或尿毒癥期;(2)符合1985年世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會與聯(lián)合會(WHO/ISFC)心肌病診斷標準〔2〕，超聲心動圖(UCG)證實心臟擴大;(3)排除并發(fā)嚴重心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心源性休克、急性左心衰、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、低血壓、外周血管病變、嚴重感染、近期手術(shù)、外傷及對卡維地洛過敏者;(4)近2 w未使用腎毒性抗生素或抗真菌類藥物;(5)簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有患者均給予洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(AECI)、利尿劑等藥物予以標準抗心衰治療，劑量穩(wěn)定。觀察組在此基礎(chǔ)上，加用卡維地洛，起始劑量6.25 mg/次，口服，2次/d，之后視患者耐受度每7～14 d增加劑量1次，每次遞增6.25 mg，直至50 mg/d，維持服用6個月。

1.4 觀察指標 (1)心功能檢測:采用美國HPSonos-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用M型UGC測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左室重量指數(shù)(LVMI)、每搏量(SV)、心輸出量(CO)，計算左心室射血分數(shù)(LVEF)。(2)腎功能檢測:采用日本CL-7200全自動生化分析儀檢測治療前后血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)水平，并計算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)。計算公式:Ccr=〔(140－年齡)×體重(kg)〕/〔0.818×Scr(μmol/L)〕，女性按結(jié)果×0.85。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s形式表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能比較 治療后兩組反映左室收縮功能的指標〔SV、CO、LVEF〕均較治療前顯著升高(P ＜0.05)，反映左室形態(tài)和大小的指標〔LVPWT、LVEDD、IVST、LVMI〕均較治療前顯著降低(P＜0.05);兩組比較，上述指標觀察組均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后腎功能比較 觀察組治療后腎功能指標(BUN、SCr和Ccr)均較治療前顯著降低(P＜0.05)，對照組較治療前有降低，但無顯著性差異(P＞0.05);兩組比較，上述指標觀察組低于對照組，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后心功能指標變化比較(n=35，±s)

表1 兩組治療前后心功能指標變化比較(n=35，±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 LVEF(%) SV(ml/次) CO(L/min) LVPWT(mm) IVST(mm) LVMI(g/m2) LVEDD(mm)觀察組 治療前 28.3±3.2 65.3±6.7 3.6±0.2 12.6±1.1 13.8 ±2.4140.1±20.1 57.3±4.2治療后 46.3±4.01)2) 81±8.51)2) 5.4±0.31)2) 10.3±1.11)2) 10.1 ±1.91)2) 125.4±16.51)2) 46.3±2.21)2)對照組 治療前 28.6±3.3 66.6±6.5 3.5±0.1 12.4±1.2 13.5 ±2.1 139.1±13.2 57.6±4.3治療后 40.1±3.81) 74.8±6.11) 4.4±0.21) 11.9±1.11) 11.7 ±1.41) 129.3±16.51) 50.1±3.81)

表2 兩組治療前后腎功能比較(n=35，±s)

表2 兩組治療前后腎功能比較(n=35，±s)

組別 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) Ccr(ml/min)觀察組治療前19.8±6.5 151.2±26.4 25.4±7.6治療后 15.4±3.61)2) 141.2±20.41)2) 20.1±6.21)2)對照組治療前 19.3±6.9 151.6±25.8 25.6±7.3治療后 17.7±4.21) 146.7±25.51) 23.7±6.51)

3 討論

尿毒癥心肌病是尿毒癥的常見并發(fā)癥和致死原因，有資料報道〔3，4〕，幾乎80%的尿毒癥患者有心血管損害，30% ～40%的尿毒癥患者因此而死亡。尿毒癥心肌病是由于在慢性腎衰竭進展中，心肌的壓力和容量負荷過重，代謝毒素的毒性作用及某些營養(yǎng)物質(zhì)等多種因素導(dǎo)致的特異性心肌病變，從而刺激持續(xù)性神經(jīng)內(nèi)分泌活化，引起水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化，加速心室重塑及心、腎功能惡化〔5，6〕。因此，尿毒癥心肌病的主要病變在心肌，病理基礎(chǔ)是心肌間質(zhì)纖維化，抑制心血管系統(tǒng)的損害，改善心室重構(gòu)，是延緩疾病進展、降低病死率的關(guān)鍵。

隨著人們對心衰發(fā)生機制的深入研究，慢性心衰的治療發(fā)生根本性變化，從過去應(yīng)用強心、利尿、擴血管藥物短期糾正血流動力學(xué)，改善癥狀，轉(zhuǎn)變?yōu)楦L期的拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活和改善心室重構(gòu)的對因治療〔7〕。β受體阻滯劑為負性肌力藥物，一直被禁用于心衰的治療。但近年大量研究證實〔8〕，雖然用藥初期對心功能有明顯抑制，但長期用藥則能通過阻斷交感-腎上腺素系統(tǒng)，改善心功能，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，從而降低心衰患者的心血管事件和死亡率，減少住院率。卡維地洛是具有擴張血管和抗氧化性能的第三代β腎上腺受體阻滯劑，為堿性親脂化合物，吸收迅速，代謝完全，口服后經(jīng)過立體選擇性首過代謝，消除相半衰期約為7～10 h，其代謝產(chǎn)物不到2%以原形隨尿液排出。目前國內(nèi)外研究均證實〔9，10〕，卡維地洛不僅能顯著改善慢性心衰患者的心功能，還有增加腎血流灌注及其他腎臟保護效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，卡維地洛能有效改善尿毒癥心肌病患者的心功能和心室重構(gòu)，對腎功能也有改善趨勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 董德長.實用腎臟病學(xué)〔M〕.上海:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1999:904-6.

2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識〔J〕.中華心血管病雜志，2009;37(3):195-209.

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7 李新立，朱楨燕.β受體阻滯劑在慢性心力衰竭中的應(yīng)用策略〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué):醫(yī)生讀者版，2010;8(1):22-3.

8 李玉珍，張曉華.慢性心力衰竭治療的新理念〔J〕.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2008;12(2):37-8.

9 Potteaux S，Esposito B，van Oostrom O，et al.Leukocyte-derived interleukin 10 is required for protection against atherosclerosis in low-density lipoprotein receptor knockout mice〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004;24(8):1474-8.

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