饒湖英 吳一行 張 程 楊志前

廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市職業(yè)病防治院職業(yè)病科，廣東 廣州 510620

鉛是淡灰色金屬，在環(huán)境中普遍存在，進(jìn)入機(jī)體后嚴(yán)重影響人體健康。人體主要通過消化道、呼吸道、皮膚3種方式吸收鉛，其中消化道吸收為主要方式。研究顯示，兒童消化道鉛吸收率是成人的5～10倍[1-2]。兒童鉛代謝具有吸收多、排泄少、儲(chǔ)存池的鉛流動(dòng)性大等特點(diǎn)，致使處于同樣污染中實(shí)際受到的鉛暴露量遠(yuǎn)大于成人[3]。另一方面，鉛對(duì)兒童的危害性遠(yuǎn)比成人大，兒童鉛中毒可導(dǎo)致血液系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害，以及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智能發(fā)育落后等。中國(guó)兒童平均血鉛水平為80.7 μg/L，有23.9%兒童血鉛水平大于100 μg/L[4]，血鉛水平越高對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響越大。由此筆者對(duì)我院51例符合中、重度兒童鉛中毒標(biāo)準(zhǔn)的患兒進(jìn)行臨床分析。中、重度兒童鉛中毒的治療中，病因查找是治療成功與否的關(guān)鍵步驟之一，而每毫克依地酸鈣鈉的排鉛量比值（I值）是評(píng)價(jià)中、重度鉛中毒的患兒是否需要治療的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2006年衛(wèi)生部頒發(fā)的 《兒童高鉛血癥和鉛中毒預(yù)防指南》和《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級(jí)和處理原則（試行）》[5]（以下簡(jiǎn)稱指南和試行），對(duì)2009年3月～2011年8月廣州市職業(yè)病防治院職業(yè)病 （廣州市第十二人民醫(yī)院）住院的51例中、重度兒童鉛中毒進(jìn)行回顧性分析，其中中度中毒7例（13.7%），重度中毒 44例（86.3%），年齡 3個(gè)月～14歲，平均3.75歲。

1.2 方法

1.2.1 血鉛檢測(cè) 經(jīng)研究對(duì)象家屬的知情同意，在患兒肘部或頭部取靜脈血3 mL，肝素抗凝，火焰原子吸收光譜法（FAAS）測(cè)定血鉛水平。

1.2.2 病史資料采集 所有患兒都經(jīng)詳細(xì)詢問病史和查體。癥狀包括：注意力和記憶力情況，多動(dòng)、哭鬧、煩躁、腹痛、便秘、納差、學(xué)習(xí)情況，神經(jīng)系統(tǒng)情況，是否易感冒。體格檢查：測(cè)身高和體重。兒童鉛暴露因素：患兒飯前便后是否有洗手習(xí)慣，父母是否有職業(yè)性鉛暴露、居住地附近是否涉有蓄電池企業(yè)、是否涂抹民間土制紅丹爽身粉、是否食用游醫(yī)中藥（朱砂、紅色粉末狀藥）、家里衛(wèi)生情況等。

1.3 I值計(jì)算

試驗(yàn)前囑患兒排空膀胱，按500～700 mg/m2體表面積的量肌內(nèi)注射依地酸鈣鈉，經(jīng)無(wú)鉛處理的器皿連續(xù)收集8 h尿液，并囑多飲水，測(cè)定8 h尿量（L）和采用FAAS法測(cè)定的尿鉛值。 I=尿量（L）×尿鉛濃度（μg/L）/依地酸鈣鈉（mg）。I＞0.6時(shí)，診斷性驅(qū)鉛為陽(yáng)性，I＜0.6時(shí)，診斷性驅(qū)鉛為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 for Windows軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，患兒血鉛水平以幾何均數(shù)表示，治療前后比較使用自身配對(duì)秩和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。血紅蛋白與血鉛相關(guān)性使用相關(guān)分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血鉛水平

治療前患兒血鉛水平幾何均數(shù)為607.9μg/L（315～1387μg/L），其中中度中毒 7例（13.7%），男 4例（7.8%），女 3例（5.9%）；重度中毒 44例（86.3%），男 38例（74.5%），女 6例（11.7%），年齡分布情況見表1，第1次治療后患兒血鉛水平幾何均數(shù)為 467.8 μg/L（189～892 μg/L）。 見表 2。

表1 51例患兒年齡分布情況[n（%）]

2.2 癥狀

有癥狀者30例（58.9%），其中煩躁、納差、易哭、多動(dòng)、睡眠差 12例 （23.5%），年齡均小于 6歲；記憶力差 7例（13.7%），年齡均大于6歲；易感冒4例（7.8%）；肌肉抽搐3例（5.9%）；腹痛 2例（3.9%）；發(fā)育遲緩 1 例（2.0%）；汗多 1例（2.0%）；其余21例（41.1%）患兒未發(fā)現(xiàn)癥狀，僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)鉛中毒。

2.3 致病因素

父母為職業(yè)性鉛作業(yè)者10例（19.6%），曾經(jīng)涂抹民間土制爽身粉7例（13.7%），食用游醫(yī)中藥（朱砂、紅色粉末狀藥）5例 （9.8%），居住地附近涉有鉛企業(yè)4例 （7.8%），共占50.1%，所有患兒均無(wú)洗手習(xí)慣。

2.4 鉛中毒I值情況

中度鉛中毒患兒I值均小于0.6，重度鉛中毒患兒中I值大于0.6僅為13.6%（6例）。

2.5 血鉛水平治療前后比較

采用依地酸鈣鈉注射液 （天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 0606301，規(guī)格 5mL∶1g）行驅(qū)鉛治療，用量為 1000mg/m2體表面積，第1次治療后血鉛水平明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）；血鉛水平與治療療程呈正相關(guān)（r=0.572，P=0.03）。

表2 治療前與第1次治療后血鉛水平比較

2.6 血鉛與血紅蛋白相關(guān)性

貧血患兒40例（74.5%），貧血是唯一臨床表現(xiàn)23例（45.1%），血鉛水平與血紅蛋白負(fù)相關(guān)（r=-0.36，P＜0.05）。見圖1。

圖1 血鉛與血紅蛋白相關(guān)性

3 討論

兒童攝入的鉛僅有約66%排出體外，明顯低于成人（99%）。兒童鉛中毒可引起多系統(tǒng)的損害，并及對(duì)心理行為發(fā)育產(chǎn)生不利影響，尤其是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響最為嚴(yán)重，甚至可以影響智力發(fā)育。有資料顯示當(dāng)兒童血鉛水平在0.48 μmol/L（100 μg/L）以上時(shí)，即對(duì)智能發(fā)育產(chǎn)生不可逆的損害[6]。由于兒童鉛中毒缺乏特異性的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為多動(dòng)、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)下降等，加之早期并無(wú)典型或促使患兒家長(zhǎng)主動(dòng)就診的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，在臨床上極易漏診或誤診。本研究中、重度兒童鉛中毒中有高達(dá)41.1%的患兒無(wú)癥狀，推測(cè)高鉛血癥和輕度鉛中毒患兒臨床癥狀更難發(fā)現(xiàn)，在臨床上更易被忽視或者漏診，致使治療延遲。

本研究發(fā)現(xiàn)，中、重度兒童鉛中毒致病因素以父母是職業(yè)性鉛作業(yè)者、涂抹民間土制紅丹爽身粉、食用游醫(yī)中藥（朱砂、紅色粉末狀藥）、居住地附近涉有鉛企業(yè)為主，共占50.1%，所有患兒均無(wú)洗手習(xí)慣。父母是職業(yè)性鉛作業(yè)者易通過衣服及頭發(fā)把鉛塵帶回家，兒童通過手—口動(dòng)作，鉛經(jīng)消化道吸收進(jìn)入體內(nèi)，消化道是兒童鉛中毒的主要吸收途徑，吸收率可達(dá)42%～53%，比成人高3～4倍[7]。在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，有使用民間土制紅丹爽身粉治療兒童痱子的傳統(tǒng)習(xí)慣，紅丹爽身粉主要成分為 Pb3O4，可同時(shí)經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚吸收，導(dǎo)致兒童短時(shí)間內(nèi)鉛中毒。本研究顯示0～6歲中、重度兒童鉛中毒41例（80.4%），其中男35例（68.6%）。0～6歲是兒童鉛毒性的真正易感人群[8]，且男孩更易感，這與男孩活躍的個(gè)性和行為有關(guān)，他們更喜歡戶外運(yùn)動(dòng)、在地板上玩耍、淘氣、個(gè)人衛(wèi)生較差[9]。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)絕大部分0～6歲中、重度鉛中毒患兒無(wú)明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為煩躁、易哭、多動(dòng)、納差、睡眠差，年齡越小臨床表現(xiàn)則越隱匿，鉛對(duì)其危害也越大；而學(xué)齡患兒則表現(xiàn)為記憶力差、注意力不集中。中、重度鉛中毒患兒善無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，高鉛血癥及輕度鉛中毒的患兒臨床表現(xiàn)則更隱匿。提示臨床上有上述鉛暴露因素及表現(xiàn)的患兒，排除其他疾病后，應(yīng)高度考慮兒童鉛中毒可能。

知識(shí)介紹、行為指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、驅(qū)鉛治療是處理兒童鉛中毒的基本手段。如無(wú)有效干預(yù)，鉛可在人體內(nèi)蓄積5～10年[10]，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和智能發(fā)育。根據(jù)指南和試行，中度鉛中毒的兒童應(yīng)先行驅(qū)鉛試驗(yàn)，根據(jù)I值（I值大于0.6為驅(qū)鉛試驗(yàn)陽(yáng)性）決定是否需驅(qū)鉛治療。通過查閱文獻(xiàn)，中度鉛中毒的患兒驅(qū)鉛試驗(yàn)陽(yáng)性患兒均小于25%，因此，筆者開始懷疑I值在中度兒童鉛中毒中的價(jià)值，因而對(duì)入住我科所有的中、重度鉛中毒患兒同時(shí)行驅(qū)鉛試驗(yàn)。本研究顯示，所有的中度鉛中毒I值均小于0.6，重度鉛中毒患兒中I值大于0.6的只有6例（13.6%），這提示目前使用的I值對(duì)診斷中度兒童鉛中毒的治療價(jià)值有限。根據(jù)指南和試行，重度兒童鉛中毒的患兒都需驅(qū)鉛治療，但本研究顯示I值大于0.6只占13.6%，這就進(jìn)一步證明I值在決定中度兒童鉛中毒是否需要治療中意義有限。根據(jù)本研究的結(jié)果，提示我們需對(duì)Ⅰ值進(jìn)一步調(diào)整，才能為臨床治療提供合適的依據(jù)，將鉛對(duì)機(jī)體的損害減少到最小，使中度鉛中毒的患兒及時(shí)行驅(qū)鉛治療，當(dāng)然這需要大量的樣本和進(jìn)一步的論證。

本研究中，所有患兒均予脫離鉛污染源，衛(wèi)生指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，驅(qū)鉛治療。本研究使用依地酸鈣鈉驅(qū)鉛治療，其口服吸收效果極差，吸收率僅為5%，而且會(huì)增加鉛的吸收，因此靜脈滴注是首選的方法。用量為1 000 mg/m2體表面積，用5%葡萄糖配制成0.5%濃度后微量泵泵入，維持8 h，5 d為1個(gè)療程。由于鈣、鋅、鐵等二價(jià)元素與鉛在消化道吸收時(shí)經(jīng)同一轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，相互間存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，驅(qū)鉛同時(shí)需補(bǔ)充鈣、鋅微量元素，以增加鉛的排泄。療程結(jié)束4～6周后復(fù)查血鉛水平1次，如果血鉛水平大于250 μg/L則重復(fù)上述治療方案，小于250 μg/L予行為指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。由表2可發(fā)現(xiàn)治療前與治療后血鉛水平顯著下降，治療前血鉛水平幾何均數(shù)由607.9 μg/L降至467.8 μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療同時(shí)還發(fā)現(xiàn)血鉛水平與治療療程呈正相關(guān)，其中最長(zhǎng)者達(dá)7個(gè)療程。因靜脈驅(qū)鉛治療后，有一部分骨池中的鉛轉(zhuǎn)移至血中，可致血鉛的反彈[11]，因此，所有療程結(jié)束后應(yīng)定期復(fù)查血鉛水平，以徹底清除體內(nèi)的鉛。本研究還發(fā)現(xiàn)，中、重度鉛中毒患兒中貧血高達(dá)74.5%，血鉛水平與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，且貧血可能是兒童鉛中毒的唯一臨床表現(xiàn)。因鉛可抑制血紅素合成的相關(guān)酶，導(dǎo)致貧血。鉛抑制紅細(xì)胞δ-氨基-γ-酮戊酸脫水酶（ALAD）可使血清和尿中δ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）增多；鉛抑制血紅素合成酶，干擾鐵與原卟啉結(jié)合成血紅素，影響血紅蛋白的生成[12-13]。因此，臨床遇有不明原因的貧血患兒，應(yīng)考慮兒童鉛水平升高的可能。

兒童鉛中毒嚴(yán)重影響兒童的智力、生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)引起我們足夠的重視。應(yīng)加強(qiáng)兒童鉛中毒宣傳科普工作，做好防治工作，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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