蔡 翼 彭明清 李 敏

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160

下肢骨科手術(shù)是高齡患者中常見的手術(shù)種類，對于此類患者因?yàn)槠錂C(jī)體狀態(tài)較年輕患者相對較差，故手術(shù)要求更高，對于麻醉的要求也更高，要求既能達(dá)到麻醉效果，對于機(jī)體的整體不良影響也要更小，尤其要降低麻醉對循環(huán)系統(tǒng)等的影響，以保證高齡患者機(jī)體在術(shù)中能夠維持在較為平衡的狀態(tài)[1]，以保證患者手術(shù)的順利進(jìn)行。本文中筆者就輕比重單側(cè)腰麻對高齡下肢骨科手術(shù)患者血液流變學(xué)及應(yīng)激狀態(tài)的影響進(jìn)行研究，具體情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年4月～2011年10月于本院進(jìn)行下肢骨科手術(shù)的78例高齡患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組每組各39例，兩組均為ASAⅠ～Ⅲ。對照組的39例患者中，男 16 例，女 23 例；年齡 74～93 歲，平均（80.7±2.4）歲；體重38.5～81.5 kg，平均（58.3±2.4）kg；手術(shù)種類：半髖置換術(shù) 12例，全款置換術(shù)8例，人工股骨頭置換術(shù)8例，股骨粗隆骨折固定術(shù)6例，其他5例。觀察組的39例患者中，男17例，女22例；年齡 75～93 歲，平均（80.9±2.6）歲；體重 38.0～82.0 kg，平均（58.4±2.3）kg；手術(shù)種類：半髖置換術(shù) 13 例，全款置換術(shù) 8例，人工股骨頭置換術(shù)7例，股骨粗隆骨折固定術(shù)6例，其他5例。兩組患者的年齡、性別、體重及手術(shù)種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會同意且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉方法進(jìn)行麻醉干預(yù)，腰2～3間隙進(jìn)行穿刺及置管，以2%利多卡因輸入，無異常反應(yīng)者再給予布比卡因與利多卡因混合液 （1∶1）8～15 mL的量，待15 min后根據(jù)麻醉效果決定是否追加麻醉藥物。觀察組則采用輕比重布比卡因單側(cè)腰麻進(jìn)行麻醉干預(yù)，腰2～3或腰3～4間隙進(jìn)行穿刺，見腦脊液后，將布比卡因混合液（注射用水1 mL+0.75%布比卡因0.6～1.0 mL）注入蛛網(wǎng)膜下腔，置入硬膜外導(dǎo)管并將其固定，保持側(cè)臥位15～20 min后將患者置于平臥或者手術(shù)體位，控制麻醉平面。將兩組患者的麻醉起效時(shí)間、麻黃堿應(yīng)用次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率及用藥前、用藥后10、30、60 min的血流動力學(xué)指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)（血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平）進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉起效時(shí)間、麻黃堿應(yīng)用次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組的39例患者的麻醉起效時(shí)間短于對照組，麻黃堿應(yīng)用次數(shù)小于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（均P＜0.05。 見表1。

表1 兩組患者麻醉起效時(shí)間、麻黃堿應(yīng)用次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表2 兩組患者用藥前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 SBP（kPa） DBP（kPa） HR（次/min） SpO2（%）對照組（n=39）用藥前用藥后10 min用藥后30 min用藥后60 min觀察組（n=39）用藥前用藥后10 min用藥后30 min用藥后60 min 18.89±1.57 18.51±1.52 17.96±1.47 18.27±1.49 11.64±1.15 11.08±1.12 10.82±1.07 10.95±1.10 86.3±2.8 87.3±3.0 87.8±2.9 86.8±3.2 97.09±1.12 98.47±1.06 98.82±1.03 98.54±1.09 18.91±1.56 16.73±1.50*16.51±1.43*17.05±1.47*11.66±1.13 9.75±1.10*9.03±1.09*9.21±1.11*86.4±2.7 91.4±2.9*92.2±3.1*91.6±3.0*97.10±1.11 97.05±1.10*96.76±1.13*96.79±1.08*

2.2 兩組患者用藥前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

用藥前兩組患者的SBP、DBP、HR及SpO2水平均無差異（均 P ＞ 0.05），而用藥后 10、30、60 min 觀察組均 SBP、DBP及SpO2水平均高于對照組，而HR低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者用藥前后血液黏度等學(xué)指標(biāo)比較

用藥前兩組患者的全血黏度（高切與低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞電泳指數(shù)及血沉方程K值均無差異（均 P ＞ 0.05），而用藥后 10、30、60 min均高于對照組（均 P ＜0.05）。 見表 3。

2.4 兩組患者用藥前后血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平比較

用藥前兩組患者的血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平均無差異（均P＞0.05），而用藥后10、30、60 min觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

3 討論

高齡患者患者常常發(fā)生下肢骨折或其他下肢疾病，因此需要進(jìn)行下肢手術(shù)，而高齡患者因?yàn)槟挲g方面的原因，機(jī)體的總體狀態(tài)相對較差，加之創(chuàng)傷等對機(jī)體的不良影響，患者的手術(shù)耐受情況多相對較差，因此其較年輕患者對手術(shù)的要求更高，而因?yàn)槭中g(shù)過程中麻醉對患者的循環(huán)系統(tǒng)也易造成一定的影響，因此對于此類患者麻醉方式及劑量等的選擇也起著不可忽視的作用[2-3]，如麻醉方式選取不當(dāng)則可能對循環(huán)系統(tǒng)造成明顯不良影響，不僅影響到手術(shù)的順利進(jìn)行，對于康復(fù)及預(yù)后的影響也較為明顯。

表3 兩組患者用藥前后血液黏度等指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者用藥前后血液黏度等指標(biāo)比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別血漿黏度（mPa·s） 紅細(xì)胞聚集指數(shù) 紅細(xì)胞電泳指數(shù) 血沉方程K值全血黏度（mPa·s）高切 低切對照組（n=39）用藥前用藥后10 min用藥后30 min用藥后60 min觀察組（n=39）用藥前用藥后10 min用藥后30 min用藥后60 min 7.05±1.21 7.09±1.09 7.11±1.05 6.98±0.99 11.43±1.39 11.18±1.33 10.45±1.28 10.81±1.22 1.85±0.16 1.87±0.15 1.74±0.13 1.78±0.12 4.86±0.22 5.37±0.24 5.41±0.20 5.52±0.23 3.20±0.18 3.22±0.21 3.17±0.19 3.32±0.22 67.14±3.18 60.45±3.21 57.26±3.05 59.15±3.09 7.06±1.19 6.43±1.05*6.21±0.98*6.24±1.01*11.47±1.36 9.14±1.31*8.87±1.25*9.25±1.18*1.86±0.15 1.62±0.17*1.54±0.14*1.59±0.11*4.87±0.21 4.63±0.23*4.49±0.18*4.56±0.20*3.21±0.17 2.98±0.19*2.81±0.18*2.89±0.20*67.17±3.21 52.14±3.17*45.87±2.98*48.76±3.06*

表4 兩組患者用藥前后血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平比較（）

表4 兩組患者用藥前后血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 皮質(zhì)醇（μg/L） 腎上腺素（μg/L） 去甲腎上腺素（μg/L） 血糖（mmol/L）對照組（n=39）用藥前用藥后10 min用藥后30 min用藥后60 min觀察組（n=39）用藥前用藥后10 min用藥后30 min用藥后60 min 188.42±25.64 193.41±26.15 202.48±25.14 198.76±24.97 0.14±0.03 0.17±0.05 0.20±0.06 0.18±0.04 285.46±30.33 293.14±29.96 313.42±31.24 310.47±30.86 4.82±1.02 4.90±0.98 5.03±1.04 4.95±1.01 188.49±25.61 210.34±25.78*217.87±25.33*213.06±25.01*0.13±0.04 0.32±0.06*0.39±0.07*0.35±0.08*284.52±30.51 318.76±29.87*362.15±32.85*348.46±31.07*4.81±0.99 5.26±1.02*5.47±1.09*5.22±1.05*

臨床中的研究顯示，麻醉可對患者的血流動力學(xué)、血液流變學(xué)及應(yīng)激狀態(tài)造成明顯的影響，較佳的麻醉方法既應(yīng)達(dá)到達(dá)到較佳的麻醉效果，保證麻醉的安全性，降低麻醉對機(jī)體血流動力學(xué)、血液流變學(xué)及應(yīng)激狀態(tài)的影響也應(yīng)是重要方面，尤其對于高齡患者，更應(yīng)重視麻醉對循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的影響，以盡量達(dá)到較佳的麻醉效果[4-5]。

本文中筆者就輕比重單側(cè)腰麻對高齡下肢骨科手術(shù)患者血液流變學(xué)及應(yīng)激狀態(tài)的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其較連續(xù)硬膜外麻醉不僅麻醉起效快，減少麻黃堿用藥次數(shù)，且不良反應(yīng)的發(fā)生率也更低，另外對患者的循環(huán)系統(tǒng)和應(yīng)激狀態(tài)的影響也更小，表現(xiàn)在對血壓、心率、SpO2更小方面，且通過對可有效反應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)的幾項(xiàng)血清因子（皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖）的水平的研究顯示，采用輕比重單側(cè)腰麻的患者升高幅度更小，說明患者的應(yīng)激程度更小[6-7]，也說明治療操作及其他方面因素對機(jī)體的刺激更小。對原因進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為主要與輕比重單側(cè)腰麻能夠采用較小的局麻藥量有意識地將麻醉阻滯平面控制在手術(shù)區(qū)域，盡可能地不擴(kuò)散到手術(shù)的對側(cè)，從而起到盡量減小對循環(huán)系統(tǒng)影響的目的，并且避免了連續(xù)硬膜外麻醉用藥量較大,且由于阻滯不全而需要輔助其他鎮(zhèn)痛藥物的缺點(diǎn)，并且其對呼吸、循環(huán)的干擾也較大，術(shù)中難以管理，而輕比重單側(cè)腰麻完全避免了這些不足，故效果更好。

綜上所述，筆者認(rèn)為輕比重單側(cè)腰麻對高齡下肢骨科手術(shù)患者血液流變學(xué)及應(yīng)激狀態(tài)的波動影響較小，對于此類患者手術(shù)中機(jī)體狀態(tài)的平衡有積極的作用。

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