亞庫甫江·阿布多熱依木 代春英

1.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院，新疆 喀什 844000；2.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)衛(wèi)生學(xué)校，新疆 喀什 844000

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）對(duì)20～79歲人群糖尿病患病率的統(tǒng)計(jì)顯示，歐洲糖尿病患病人數(shù)2011年達(dá)5 280萬，2030年將達(dá)6 420萬，增長(zhǎng)21.7%；東南亞糖尿病患病人數(shù)2011年達(dá)7 140萬，2030年將超過1.2億，增長(zhǎng)69.3%。國內(nèi)學(xué)者2010年發(fā)表的研究數(shù)據(jù)顯示，我國18歲以上年齡標(biāo)化糖尿病患病率已達(dá)9.7%，據(jù)此推算患病人數(shù)達(dá)9 240萬，據(jù)IDF估計(jì)，2030年這一數(shù)字將接近1.3億，增長(zhǎng)約40%[1]?？梢?，亞洲和歐洲糖尿病患病率迅速升高，且未來幾十年亞洲增長(zhǎng)速度將遠(yuǎn)超歐洲，面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。對(duì)于糖尿病的治療，一種胰島素制劑、一種注射裝置即可實(shí)現(xiàn)血糖的長(zhǎng)期穩(wěn)定控制[2]。有研究和臨床數(shù)據(jù)表明，早期使用胰島素強(qiáng)化治療，能使新診斷的2型糖尿病患者β細(xì)胞功能更好地恢復(fù)并得到維持，也有利于血糖得到良好控制。預(yù)混胰島素類似物因其良好的治療效果、靈活的治療方式、簡(jiǎn)便的使用方法以及較高的患者依從性，在糖尿病的治療效果上更勝一籌。但是預(yù)混胰島素類似物治療需在短期持續(xù)皮下胰島素（CSII）輸注強(qiáng)化治療后進(jìn)行[3]。筆者對(duì)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院2009年6月～2010年6月接診的100例2型糖尿病患者采用CSII不同劑量輸注強(qiáng)化治療，與其后預(yù)混胰島素類似物治療的相關(guān)性進(jìn)行總結(jié)并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年6月～2010年6月內(nèi)分泌科接診的采用CSII輸注強(qiáng)化治療的100例2型糖尿病患者，所有患者均符合WHO 1999年制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男56例，女 44 例，年齡 28～72 歲，平均（47.7±5.1）歲，病程 2.2～17 年，平均（7.8±2.2）年。根據(jù)出院時(shí)每日皮下注射胰島素的次數(shù)分為兩組，A組（2次）50例和B組（3次）50例，兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)（BMI）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用CSII治療5～7 d，初始總量可按實(shí)際體重×0.44?；A(chǔ)量與餐前量各占50%，根據(jù)患者的胰島功能，決定較合適的初始量。每日測(cè)量餐前、餐后2 h、睡前血糖的水平調(diào)整胰島素劑量。如泵治療，基礎(chǔ)率用一半，其余一半三餐前平均分配。如4次/d，可睡前注射4～6 U中效胰島素，其余量三餐前平均分配。加量時(shí)白天加量速度可稍快，夜間加量應(yīng)慎重，防止低血糖發(fā)生。如餐后血糖11～13 mmol/L，下一餐餐前血糖也高，可加 2 U；14～17 mmol/L，可加 3 U，18～20 mmol/L，可加4～5 U。中效胰島素可每次2 U遞增。監(jiān)測(cè)三餐前后及睡前血糖，必要時(shí)可加測(cè)夜間2：00或3：00血糖。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖情況下，患者飲食較規(guī)律，血糖波動(dòng)較小，且為真正的血糖偏高，可每天加量。血糖控制目標(biāo)：FPG為4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖為4.4～10.0 mmol/L，5～7 d后血糖指數(shù)達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物治療，每日2次，>7 d未達(dá)標(biāo)者轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物每日3次治療，如患者反復(fù)出現(xiàn)低血糖，預(yù)混胰島素類似物每日3次治療改為2次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者年齡、性別、BMI、HbA1C、CSII治療末日基礎(chǔ)量、CSII治療末日總量、出院時(shí)胰島素總量的使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。出院時(shí)預(yù)混胰島素類似物的治療劑量與短期持續(xù)皮下胰島素輸注強(qiáng)化治療劑量的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床指標(biāo)、胰島素用量比較

A組HbA1C明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CSII治療末日基礎(chǔ)量、CSII治療末日總量、出院時(shí)胰島素總量中A組明顯低于B組，兩組比較差異均具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。見表2。

2.2 CSII劑量與預(yù)混胰島素類似物劑量相關(guān)性分析

A 組 （r=0.538，P<0.01），B 組 （r=0.522，P<0.01），CSII劑量與預(yù)混胰島素類似物劑量成正相關(guān)。其回歸方程：每日2次預(yù)混胰島素類似物劑量=13.088+0.395×CSII治療總量，每日3次預(yù)混胰島素類似物劑量=32.984+0.402×CSII治療總量。

3 討論

我國糖尿病患病率逐年攀升，在伴有胰島素抵抗的同時(shí)，β細(xì)胞功能受損更為突出。因此，西方常用療法可能并不普遍適用。強(qiáng)化治療是指把血糖控制到正?；蚪咏５臓顟B(tài)，胰島素強(qiáng)化治療就是通過使用胰島素來達(dá)到強(qiáng)化血糖控制的目的。具體療法主要包括胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注，CSII）、每天多次胰島素注射。胰島素強(qiáng)化治療的作用機(jī)理主要是利用胰島素強(qiáng)大的降糖能力，使患者的高血糖得以快速有效地控制，從而消除高血糖毒性，使胰島功能及胰島素敏感性得到改善，達(dá)到長(zhǎng)期有效控制血糖的目的[4]。以往多提倡階梯式治療，即先飲食、運(yùn)動(dòng)療法，然后口服藥物，最后才是胰島素。這種治療方法最大的弊端就是延誤病情，很多患者在此過程中因血糖長(zhǎng)期在高水平波動(dòng)，造成體內(nèi)各重要細(xì)胞和器官在高糖的環(huán)境中受到損害。相比起階梯式治療，胰島素強(qiáng)化治療能更快速達(dá)到有效血糖控制，從而保護(hù)胰島功能與改善胰島素敏感性，有利于血糖控制及并發(fā)癥防治。針對(duì)發(fā)病機(jī)制，我國2型糖尿病患者在≥2種口服降糖藥治療仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可盡早使用胰島素。為滿足更高的治療需求，可更好模擬生理性胰島素分泌、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低于人胰島素的胰島素類似物應(yīng)運(yùn)而生，使胰島素治療更安全，2010年《中國2型糖尿病防治指南》、2011年 《IDF餐后血糖控制指南》及2011年《美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)指南》均肯定了其治療優(yōu)勢(shì)。

近年也有使用預(yù)混人胰島素類似物，每天3次注射或胰島素與口服藥聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行強(qiáng)化治療。預(yù)混人胰島素藥代動(dòng)力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)使其在臨床應(yīng)用時(shí)更加靈活。IDF指南也指出，對(duì)于HbA1c較高的人群，每日2次預(yù)混胰島素是合適的胰島素起始治療方案。近期，在全球規(guī)模最大的一項(xiàng)有關(guān)胰島素類似物治療的觀察性研究-A1chieve研究中，胰島素類似物的療效和安全性再獲驗(yàn)證，且中國亞組分析結(jié)果也顯示，對(duì)于我國2型糖尿病患者，預(yù)混胰島素類似物是一種兼具有效性、安全性并令患者滿意的治療選擇[5]。A1chieve研究表明，對(duì)于正在接受預(yù)混人胰島素治療的患者，如果血糖控制不理想或存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)，或者患者認(rèn)為生活質(zhì)量受到了影響（餐前30 min注射，影響患者依從性），轉(zhuǎn)用預(yù)混胰島素類似物治療可進(jìn)一步改善血糖控制，并降低了低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且由于預(yù)混胰島素類似物可以餐前即刻注射，也大大提高了患者的依從性[6]。本研究中A組HbA1C明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CSII治療末日基礎(chǔ)量、CSII治療末日總量、出院時(shí)胰島素總量中A組明顯低于B組，兩組比較差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。CSII劑量與預(yù)混胰島素類似物劑量的回歸方程：每日2次預(yù)混胰島素類似物劑量=13.088+0.395×CSII治療總量，每日3次預(yù)混胰島素類似物劑量=32.984+0.402×CSII治療總量，結(jié)果說明CSII劑量與預(yù)混胰島素類似物劑量成正相關(guān)，提示2型糖尿病發(fā)病機(jī)制、治療方法等均存在差異，因此，臨床應(yīng)選擇針對(duì)我國2型糖尿病患者的合理治療方案。預(yù)混胰島素類似物可以很好地模擬生理性胰島素分泌，并降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)擇優(yōu)選擇良好的治療效果、靈活的治療方式、簡(jiǎn)便的使用方法，提高臨床治療質(zhì)量。

表2 胰島素類似物不同注射次數(shù)組間臨床指標(biāo)及胰島素用量比較

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