楊 宜 舒世瓊 鮑同柱

1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院骨外科，湖北 宜昌 443003

兒童肱骨髁上骨折是臨床兒科常見的骨折，其治療方法常采用交叉釘和小夾板固定治療。然而這種治療方法由于對(duì)患兒早期的功能鍛煉存在一定影響，因而易導(dǎo)致患兒肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限。因此對(duì)復(fù)位困難的骨折患兒采用這種治療方法療效并不理想。本文對(duì)我院2011年2月～2011年11月收治的21例兒童肱骨髁上骨折患兒給予自制鉤釘內(nèi)固定治療，取得了令人滿意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年2月～2011年11月收治的21例兒童肱骨髁上骨折患兒，其中，男16例，女5例，年齡4～14歲，平均9.5歲。自制鉤釘制作方法，將1.5～2.5 mm的克氏針，選擇其中一端做成一個(gè)小鉤，鉤尾根據(jù)需要制成尖銳末端或不尖銳末端，彎曲釘干使其成為弓形狀，便于術(shù)中使用。

1.2 方法

1.2.1 體位方案 最近的鮮骨折綜合血管受傷害者，所以開始前側(cè)刀口，而是進(jìn)行仰臥位，受傷的一側(cè)上肢向外申展，左前臂向后，放在手術(shù)臺(tái)旁的桌子上。對(duì)于沒有血管受傷的，或者只有有內(nèi)翻畸形的人，和骨折已經(jīng)有部分的愈合的人，應(yīng)該采取向后側(cè)切口，患者再進(jìn)行仰臥位，傷肘放到前面。

1.2.2 切口位置 S形的向前切口，開始于肘以上面內(nèi)側(cè)8 cm，沿著肱二頭肌開始、順著肱三頭肌之間的縫隙往下行，等到肘關(guān)節(jié)的橫切處達(dá)肘關(guān)節(jié)外側(cè)，再沿著肱橈肌內(nèi)側(cè)再下行4 cm。

圖1 肘前切口和淺層顯露

1.2.3 方法 露出肱動(dòng)、靜脈，切開肌膚，然后把皮膚向左右兩側(cè)翻開，扎好、然后切斷影響露在的中間的靜脈、沿著肱二頭肌內(nèi)部的邊緣認(rèn)真切開肘前部的筋膜（切開時(shí)注意千萬不能傷他們下的肱動(dòng)、靜脈），去除筋膜下面的血腫，再向下分開肱動(dòng)脈、靜脈和在之間內(nèi)沿往下邊正中間的神經(jīng)。在肘窩的內(nèi)部，動(dòng)脈的前半部分是肱二頭肌腱膜覆蓋。切開腱肌，即可全部路出肱動(dòng)、靜脈，然后可逐一開始研究。再向外側(cè)切開肱二頭肌和它的腱，這樣露出在于它之后的肱二頭肌。如果肱骨髁的上面骨折，肱肌很多情況下都有斷裂的部分，骨折的一邊則可以突出肌肉之外。見圖1。

1.2.4 處理血管時(shí)注意 如果血管受到外部的壓力和受損，首先妥善處理，盡量早的恢復(fù)它的臂血運(yùn)動(dòng)。肱骨髁向上，因?yàn)榻鄱讼蚯耙苿?dòng)，肱二頭肌的肌腱拉緊，常使生長于二者之中的肱動(dòng)脈、靜脈受到壓迫。通常來說，最好切斷肱二頭肌腱方能減少其中的壓力。如果肱動(dòng)、靜脈被骨折的邊緣受到壓迫，最好在注視下認(rèn)真施行手法的方案，將骨打開分離，把動(dòng)、靜脈拆分出來，消除壓力。如有血管發(fā)生痙攣的情況，用溫的鹽水和紗布進(jìn)行，妥拉蘇拉30 mg的肌內(nèi)注射和較熱的3%普林魯特因溶液溫敷治療，則可以消除。如果有血管破裂，應(yīng)該馬上復(fù)原。

1.2.5 骨折的復(fù)位規(guī)定 縱向分開肱肌肉，逐漸朝著兩側(cè)分開，這樣可見到肱骨下骨折的狀況。握住前臂拉伸，避免重疊錯(cuò)位；接受術(shù)者的人開始用骨膜分離裝置起開骨折近端，開始回復(fù)原位，然后用骨膜分離器向前頂住骨折遠(yuǎn)的一端，再接著回復(fù)原位。骨折的一邊不要嵌入軟組織。

1.2.6 內(nèi)部綁定 肱骨髁之中骨折多使兩枚克氏針交叉固定。首先拉開內(nèi)部的之前的切口，露出肱骨內(nèi)關(guān)節(jié)，開始肱骨內(nèi)髁里面將克氏針和骨干之間成50°角斜行釘入，透過骨折面，達(dá)到對(duì)側(cè)皮的里面的骨頭。最后將外髁開啟一小切口，再釘入另一鋼針，同時(shí)對(duì)側(cè)鋼針交叉綁定。檢查如骨折合起良好，即可將斷裂的肱肌融合。去除多余的克氏針，讓外露針尾長約0.5 cm，再將其彎成鉤狀。之后縫合皮膚切口及外髁小切口，只縫合皮膚，不縫深筋膜。見表1。

2 結(jié)果

本文21例骨折患兒均接受為期3～6個(gè)月隨訪，所有患兒均實(shí)現(xiàn)骨性愈合，未出現(xiàn)肘部功能受限或肘外內(nèi)翻畸形。所有患兒均在手術(shù)后3個(gè)月將鉤釘拔出。21例骨折患兒中，1例12歲男童因右肘摔傷入院，診斷為右肱骨髁上伸直型骨折，有明顯移位現(xiàn)象。進(jìn)行常規(guī)手法復(fù)位失敗后，給予切開復(fù)位鉤釘內(nèi)固定治療。治療3周，將石膏托去除后，可見骨痂生長，患兒逐步進(jìn)行功能鍛煉。手術(shù)治療后6個(gè)月進(jìn)行X線檢查，顯示骨折部位已出現(xiàn)明顯的骨性愈合，且無肘外翻現(xiàn)象，患兒的肘關(guān)節(jié)屈肘功能亦正常，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月肱骨踝上骨折，因有髁間骨折，所以橫穿一釘，見圖2a。1例6歲男童因左肘摔傷入院。診斷為左肱骨干下段骨折。進(jìn)行常規(guī)手法復(fù)位失敗后，給予切開復(fù)位鉤釘內(nèi)固定治療。治療3周，將石膏托去除后，行屈肘功能鍛煉。手術(shù)治療后2個(gè)月進(jìn)行X線檢查，顯示骨折端有大量的骨痂包裹，且無肘外翻現(xiàn)象，肘關(guān)節(jié)屈肘功能正常，見圖2b。

3 討論

本組研究資料中，筆者根據(jù)Rush釘制作了針對(duì)兒童肱骨踝上骨折內(nèi)翻畸形治療用鉤釘，該鉤釘具有可屈性，可使骨髓腔內(nèi)固定效果良好，較之于傳統(tǒng)的交叉克氏針內(nèi)固定，有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。首先這種鉤釘遵循了三點(diǎn)加壓彈性固定力學(xué)原理，屬動(dòng)力性固定，對(duì)應(yīng)力遮擋具有較好的彌補(bǔ)作用，其次，改鉤釘還能將所有髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)予以保留。該種固定方法將骨折兩端以鉤釘作為軌道，使骨折兩端沿著骨長軸方向相互擠壓，能有效促進(jìn)骨折部位的早期愈合[1-2]。近年來，臨床上隨著大量先進(jìn)的髓內(nèi)釘內(nèi)固定器材的廣泛應(yīng)用[3]。在大多數(shù)長骨干中已較少采用鉤釘內(nèi)固定，取而代之的是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。但即便如此，對(duì)某些特殊部位的骨折，鉤釘仍發(fā)揮較好的固定效果，如單根尺骨骨折、單根橈骨骨折、肱骨髁上骨折、腓骨骨折、Collie′s骨折、股骨髁上骨折或股骨髁間骨折等[4-5]。兒童肱骨髁上骨折或肱骨下段骨折，目前臨床仍無效果較好的固定方法。臨床醫(yī)生在治療兒童肱骨髁上骨折或肱骨下段骨折時(shí)常采用用交叉克氏釘固定。由于其固定常不穩(wěn)定并對(duì)患者的功能鍛煉造成一定影響，因而其使用常受到質(zhì)疑。而對(duì)肱骨下段骨折患兒采用鋼板內(nèi)固定時(shí)，由于手術(shù)后必須將鋼板盡快取出，因此對(duì)患兒造成二次切開損傷。

表1 骨折治療臨床指征和骨折使用的分布情況（%）

本文使用的自制鉤釘內(nèi)固定可以有效彌補(bǔ)這些不足。此外，鉤釘對(duì)骨骺的損傷較小，對(duì)兒童較小的骨髓腔鉤釘能發(fā)揮更好的固定效果，有利于患兒進(jìn)行早期功能鍛煉。本文將克氏針改造為Rush鉤釘，降低了經(jīng)濟(jì)成本，使固定術(shù)操作簡單，利于在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。

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