成永忠 趙繼陽(yáng) 趙麗君 陳彥飛 溫建民 桑志成 常德有

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折多為不穩(wěn)定型骨折，治療不當(dāng)會(huì)影響腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外使用外固定架治療C橈骨遠(yuǎn)端骨折的技術(shù)方法不斷改進(jìn)，但在固定技巧和外固定架的制作設(shè)計(jì)等方面各異。為探索C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效治療方法，我院2009年9月～2011年12月使用手法配合新型外固定架（泰州市五研科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)）治療的34例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2011年12月治療的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者34例，其中，女26例，男8例；年齡39～74歲，平均50歲；左側(cè)18例，右側(cè)16例；新鮮骨折30例，陳舊骨折4例。閉合骨折33例，開放性骨折1例；骨折按AO/ASIF分型：C1型11例，C2型14例，C3型9例。術(shù)前橈骨軸向短縮3～11 mm，平均 6 mm，掌傾角-29°～15°，平均（-11±4.3）°。 尺傾角-9°～15°，平均（7.4±4.9）°。骨折至手術(shù)時(shí)間為 1～14 d，平均 2.8 d。

1.2 治療方法

臨床治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，保證整個(gè)痊愈過(guò)程的順利過(guò)渡。正骨復(fù)位方法：在C形臂X線機(jī)的配合下，牽拉患肢使短縮的橈骨復(fù)位至正常的解剖長(zhǎng)度，然后通過(guò)擠捏、按壓等手法復(fù)位移位的骨折塊，直至復(fù)位效果滿意達(dá)到放射學(xué)指標(biāo)[1][橈骨軸向無(wú)短縮，掌傾角 11°（11.2±4.2）°，尺傾角 23°（23.6±2.5）°，橈腕關(guān)節(jié)、下橈尺關(guān)節(jié)面平整）](圖 1）。 閉合穿針安裝外固定架：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后令患者仰臥，患肢處于外展位。常規(guī)消毒鋪巾，用1枚直徑2.5 mm骨針由橈側(cè)向尺側(cè)貫穿第2.3掌骨基底，再選1枚直徑2.5 mm骨針于橈骨中下1/3段自尺背側(cè)向橈掌側(cè)穿針，安裝外固定架后，應(yīng)用新型外固定架（泰州市五研科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行牽引復(fù)位固定進(jìn)一步復(fù)位。手法觸摸尺骨莖突與橈骨莖突，當(dāng)后者比前者長(zhǎng)出約1 cm時(shí)，鎖緊外固定架各連接裝置。如果固定穩(wěn)定性差可以在第2掌骨頸及橈骨中下1/3段各穿一枚直徑2.5 mm克氏針（半針固定）加強(qiáng)固定，克氏針的一端固定在外固定架的固定半環(huán)上。安裝外固定架后，在C形臂X線機(jī)透視下檢查骨折是否達(dá)到理想復(fù)位，對(duì)于仍不滿足復(fù)位效果者，可進(jìn)一步調(diào)整外固定架上的固定桿使移位達(dá)到理想的復(fù)位效果。對(duì)殘留的掌側(cè)、背側(cè)和橈側(cè)微小移位骨塊進(jìn)行手法精細(xì)按壓微調(diào)復(fù)位。復(fù)位時(shí)需保證腕關(guān)節(jié)的三維立體關(guān)系，考慮到腕關(guān)節(jié)掌側(cè)、背側(cè)和橈側(cè)骨塊及關(guān)節(jié)面之間的互相影響，不能故此失彼，以免影響后期的臨床愈合（圖2）。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后用三角巾懸吊前臂在胸前保持中立位，待麻醉恢復(fù)后即鼓勵(lì)患者進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)及肘肩活動(dòng)。術(shù)后第2天更換針孔敷料一次，以后每隔3～5 d用碘酒、酒精消毒針孔，更換敷料。如針孔有滲液或表淺感染表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)換藥，必要時(shí)使用抗生素治療，一般能很快治愈。外固定架于術(shù)后4～6周拆除，拆除標(biāo)準(zhǔn)：X線平片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，骨折局部無(wú)疼痛及壓痛。固定期間及拆除固定后囑患者定期隨診，檢查骨折的愈合情況，并適時(shí)輕微調(diào)整外固定架的固定強(qiáng)度，檢查患肢末梢血運(yùn)狀況是否良好，手部的活動(dòng)度及腫脹程度，可給予中西藥配合消腫止痛，促進(jìn)骨折愈合（圖3）。

圖1 安裝外固定架前

圖2 安裝外固定架后

圖3 拆除外固定架后

2 結(jié)果

本組34例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～18個(gè)月，平均6個(gè)月。外固定架于術(shù)后4～6周拆除，骨折治療達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為8～14周，平均9周。無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的出現(xiàn)，無(wú)針孔感染。拆除外固定架之后，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，測(cè)量掌傾角 9°～14°，尺傾角 18°～25°，1例橈骨軸向短縮3 mm，2例存在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷1.5～2.5 mm。根據(jù)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分表[2]評(píng)定臨床療效，其中優(yōu)19例，良12例，可3例，優(yōu)良率達(dá)到91.2%，總有效率為 100.0%（表 1）。

表1 本方案治療后評(píng)定結(jié)果分布（例）

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，多為閉合骨折，約占成人骨折的15%[3]，是骨科急診最常見的損傷之一。橈骨下端屬解剖薄弱點(diǎn)，遭受外力時(shí)容易骨折，且多數(shù)同時(shí)累計(jì)腕關(guān)節(jié)[4]，導(dǎo)致尺偏角和掌傾角的紊亂。臨床上常用閉合復(fù)位夾板固定和手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，但對(duì)于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效并不佳，后期影響患肢的功能康復(fù)。

3.1 C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的的特點(diǎn)

橈骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)AO分型[5-6]分為：A型（關(guān)節(jié)外型）、B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)型）、C型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)型）。C型又可細(xì)分為三型，C1型：橈骨、關(guān)節(jié)骨折，干骺端骨折簡(jiǎn)單；C2型：橈骨、關(guān)節(jié)骨折，干骺端骨折粉碎；C3型為橈骨干骺端的粉碎性骨折，是橈骨遠(yuǎn)端骨折中最嚴(yán)重復(fù)雜的一類。C型骨折多由高能量損傷引起，損傷后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)部位的疼痛腫脹及功能障礙，X線片顯示骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面壓縮塌陷，尺傾角、掌傾角嚴(yán)重偏離正常值，橈骨軸向多有短縮移位。老年患者因骨折疏松，較低能量損傷亦可引起骨折，表現(xiàn)為骨折粉碎程度較重，成角和移位畸形明顯，松質(zhì)骨內(nèi)陷，骨塊嵌插，即使正常復(fù)位后移可能出現(xiàn)骨缺損，需植骨以維持關(guān)節(jié)面的平整和恢復(fù)橈骨軸向的長(zhǎng)度。為進(jìn)一步檢查腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，可行CT評(píng)估，能有效檢驗(yàn)腕關(guān)節(jié)部韌帶、月骨陷窩、舟骨陷窩、三角纖維軟骨復(fù)合體是否存在損傷，有報(bào)道稱CT對(duì)骨折后伸肌腱鞘損傷有積極的輔助診斷作用[7]。C型骨折因大多數(shù)涉及橈腕關(guān)節(jié)和下橈尺關(guān)節(jié)，骨折粉碎，多伴有韌帶和軟組織的損傷，治療后可能達(dá)不到完全解剖復(fù)位，再移位風(fēng)險(xiǎn)高，常出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，若橈骨軸向短縮不能有效恢復(fù)者還會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)腕尺骨撞擊綜合征。

3.2 新型外固定架的優(yōu)勢(shì)

外固定架因其加壓和延長(zhǎng)可以隨意調(diào)整，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間少，對(duì)骨膜血運(yùn)和軟組織破壞少，有效縮短了愈合時(shí)間，在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛[8-9]。它明顯減少了石膏、夾板固定過(guò)程中壓瘡的發(fā)生，使固定更為可靠，不易發(fā)生再移位；同時(shí)避免了切開復(fù)位內(nèi)固定過(guò)程中手術(shù)對(duì)軟組織和血運(yùn)的破壞，有效促進(jìn)骨折愈合。外固定架在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折過(guò)程中主要是通過(guò)恢復(fù)橈骨軸向的長(zhǎng)度、糾正掌傾角和尺傾角來(lái)恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系?，F(xiàn)代生物力學(xué)研究的參數(shù)表明通過(guò)調(diào)整外固定架以糾正骨折軸向的方向和移位，使固定更加問(wèn)道[10]，又符合BO原則。新型外固定架亦遵循了骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)特征，它不僅繼承了傳統(tǒng)固定架的優(yōu)點(diǎn)，還有所改進(jìn)和創(chuàng)新。在固定架的材料制作上，選用了碳纖維復(fù)合材料與不銹鋼組合。而碳纖維復(fù)合材料具有強(qiáng)度高、重量輕、耐腐蝕性和耐疲勞性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，避免了單純不銹鋼等傳統(tǒng)固定給患者帶來(lái)的笨重感。即使在患者術(shù)后痊愈過(guò)程中因其他外因?qū)е碌墓潭ú焕慰炕蚬潭ㄒ莆?，亦可在體外進(jìn)行調(diào)整以恢復(fù)正常的復(fù)位關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了全程可操作固定，拆卸簡(jiǎn)單，減少了患者的痛苦。

3.3 外固定架的術(shù)后并發(fā)癥及防治

新型外固定架和其他外固定架一樣，都存在共同的并發(fā)癥：①骨折的愈合不良：包括畸形愈合、延遲愈合和骨折不愈合，多與適應(yīng)癥不符、外固定不堅(jiān)強(qiáng)和過(guò)早的功能鍛煉有關(guān)。術(shù)前醫(yī)生應(yīng)了解并掌握產(chǎn)品的性能及原理，根據(jù)患者狀況、骨折的部位、體型和影像學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)方案，正確選擇適應(yīng)證。術(shù)中在C型臂X線機(jī)的配合下調(diào)整外固定架保證解剖復(fù)位，術(shù)后康復(fù)過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)正確指導(dǎo)活動(dòng)強(qiáng)度，防止活動(dòng)過(guò)量，否則易產(chǎn)生疲勞導(dǎo)致斷裂、損壞和再移位?；颊弑仨毎瘁t(yī)囑定期進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)觀察和掌握骨折愈合情況，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。②針孔感染：針孔感染是外固定架患者常見并發(fā)證，多為護(hù)理不當(dāng)所致。針孔周圍的護(hù)理可以有效的防止針孔感染，針孔周圍用75%酒精經(jīng)常擦洗，術(shù)后針孔可以無(wú)菌紗布包扎，保證周圍環(huán)境的潔凈，若發(fā)現(xiàn)局部紅腫、疼痛等證狀，應(yīng)馬上制動(dòng)，傷口換藥，清除分泌物，必要時(shí)可切開引流，全身或局部抗菌素治療。③斷針：斷針是由于固定針的受力方向錯(cuò)位并發(fā)強(qiáng)行暴力（尤其是剪力）時(shí)發(fā)生。手術(shù)過(guò)程中打孔和上骨針時(shí)應(yīng)按規(guī)范操作，避免使骨針產(chǎn)生過(guò)大的預(yù)應(yīng)力。術(shù)后囑患者不要強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)，多以循序漸進(jìn)為法。因外固定架的靈活可控，這種現(xiàn)象基本可以杜絕。④關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)僵硬是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見的并發(fā)癥，是因?yàn)殚L(zhǎng)期制動(dòng)所致。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期練習(xí)活動(dòng)，克服懼怕心理，去除外固定架應(yīng)盡早行腕關(guān)節(jié)練習(xí)，配合局部理療、按摩均能促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折多累及橈腕關(guān)節(jié)和下橈尺關(guān)節(jié)，屬不穩(wěn)定型骨折，臨床上切開復(fù)位內(nèi)固定和夾板、石膏固定因其各有缺點(diǎn)并不被推薦使用，而外固定架則有效避免了兩者的短處。手法復(fù)位后使用外固定架可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)外固定，骨折愈合時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想壓力。而手法配合新型外固定架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效確切，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，故值得臨床推廣和借鑒。

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