鄭艷梅

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110016

隨著交通事業(yè)的高速發(fā)展和建筑事業(yè)的不斷開展，各種意外事故頻發(fā)，雙側不對稱性重型顱腦損傷的發(fā)生率也隨之增多，成為了臨床顱腦外科較為常見的一種病損[1-4]。雙側不對稱性重型顱腦損傷的死亡率和致殘率均很高，手術治療是首選[5-6]。目前采用的手術方法包括：單側標準外傷大骨瓣術、雙側去骨瓣減壓術、傷情重側去骨瓣減壓術等[7-9]。為了探討雙側去骨瓣減壓術在救治雙側不對稱性重型顱腦損傷中的臨床療效，我院選取61例雙側不對稱性重型顱腦損傷患者采用不同的手術治療方法進行對比研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年4月～2011年12月收治的雙側不對稱性重型顱腦損傷患者 61 例，年齡 20～61 歲，平均（43.6±12.7）歲，其中，男52例，女9例。致傷原因：車禍傷患者48例，高處墜落患者13例?；颊呔辖鶊虻染幹摹讹B腦創(chuàng)傷臨床救治指南》3版的診斷標準。入選標準：有頭部外傷病史，出現意識障礙和瞳孔變化，格拉斯哥昏迷評分（GCS）低于8分，雙側不對稱性損傷或硬膜外血腫。排除患者其他心肺功能疾病、肝腎功能疾病、單側重型顱腦損傷患者。將所有患者隨機分為兩組，采用單側標準外傷大骨瓣手術治療患者30例為對照組，采用雙側去骨瓣減壓術治療患者31例為觀察組。兩組患者間一般資料（性別、年齡等）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會通過，取得患者家屬同意。

1.2 方法

對照組采用單側標準外傷大骨瓣手術治療。骨窗約12 cm×12 cm，將減壓窗最大限度咬低到中顱窩底，將患者的側裂池打開，放出腦脊液，對患者行硬膜外見減張擴容縫合術，盡量降低切口疝的發(fā)生率。觀察組采用雙側去骨瓣減壓術治療?；颊呷∑脚P位，側偏手術方向20°，骨窗約14 cm×12 cm，根據具體情況可適當增大或減小，手術原則為先行硬膜外血腫后行硬膜下血腫，中線未明顯移位可先行非優(yōu)勢側減壓后再優(yōu)勢側減壓，雙側同時打開硬腦膜避免急性腦膨出發(fā)生，減壓窗最大限度咬低到中顱窩底，使開顱側減張擴容縫合后壓力最大程度減小，術中打開側裂池和蛛網膜下腔后要沖洗干凈，以防腦血管痙攣。所有患者均行3個月的治療，根據GOS評價進行預后情況判斷。

1.3 判定標準

GCS評分：14分以上表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷。分數越低則意識障礙越重。GOS評價：死亡=1，植物生存=2，重殘生活不能自理=3，中殘生活可以自理=4，良好=5。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者顱內壓變化情況比較

兩組患者顱內壓變化情況比較結果顯示 （表1），治療后，觀察組與對照組顱內壓均明顯降低，觀察組顱內壓明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者顱內壓變化情況比較（，mm Hg）

表1 兩組患者顱內壓變化情況比較（，mm Hg）

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值對照組觀察組30 31 7.915 9.056 0.006 0 t值 P值37.9±10.5 38.3±12.6 1.274 0.238 21.4±9.3 16.2±8.7 4.518 0.041

2.2 兩組患者術中急性腦膨出及術后切口疝情況比較

兩組患者術中急性腦膨出及術后切口疝情況比較結果顯示（表2），觀察組術中急性腦膨出發(fā)生率、術后切口疝發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療3個月GOS評定預后情況比較

兩組患者治療3個月GOS評定預后情況比較結果顯示（表 3），觀察組良好率（35.5%）明顯高于對照組（13.3%），觀察組病死率（9.7%）明顯低于對照組（40.0%），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組中殘率、重殘率均高于對照組，觀察組植物生存率低于對照組，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

表2 兩組患者術中急性腦膨出及術后切口疝情況比較[n（%）]

表3 兩組患者治療3個月GOS評定預后情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

兩組患者術后并發(fā)癥情況比較結果顯示（表4），觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率（16.1%）明顯低于對照組（46.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

雙側不對稱性重型顱腦損傷是目前臨床治療的一個難點，患者的病死率和致殘率均很高。重型顱腦損傷發(fā)生后，將引起患者的顱內壓迅速升高，大幅降低其腦灌注壓，使得腦循環(huán)減慢甚至停止，是一個不可逆的過程，如果不能及時采取補救措施，將威脅患者的生命。手術治療是首選，單側標準外傷大骨瓣手術治療雙側不對稱性重型顱腦損傷具有一定的臨床療效，但也存在一定的問題，諸如骨窗的面積較小、骨窗的下緣位置較高等，對于具有高顱內壓患者不能進行有效的減壓，使得術中急性腦膨出發(fā)生幾率明顯升高。

雙側去骨瓣減壓術在救治雙側不對稱性重型顱腦損傷時可以增大骨窗，手術操作時間較長且對患者的創(chuàng)傷較大，但對患者的顱內壓減壓效果明顯，可以使其顱內壓快速降至正常水平。高顱內壓是影響患者預后的關鍵因素之一，開顱手術可以在一定程度上改善患者的預后，可以明顯減低死亡率和致殘率，雙側去骨瓣減壓術后患者的恢復速度也較快。雙側去骨瓣減壓術的最大優(yōu)點是降低了術中急性腦膨出的發(fā)生率，避免了給患者做二次減壓，提高了搶救的成功率，進而及時改善患者的腦循環(huán)狀況，減少后遺癥的發(fā)生。

本次研究表明，治療后，觀察組與對照組顱內壓均明顯降低，兩種術式均明顯改善了患者的臨床指標，降低了手術的風險。觀察組顱內壓明顯低于對照組，說明雙側去骨瓣減壓術對患者的顱內壓減壓效果更為徹底。觀察組術中急性腦膨出發(fā)生率、術后切口疝發(fā)生率均明顯低于對照組，由于手術的特點及其減壓效果可以大幅降低雙側去骨瓣減壓術中的意外，尤其是急性腦膨出。觀察組良好率明顯高于對照組，觀察組病死率明顯低于對照組，說明雙側去骨瓣減壓術術后患者的恢復狀況較好，病死率明顯降低。觀察組中殘率、重殘率均高于對照組，觀察組植物生存率低于對照組，說明雙側去骨瓣減壓術術后的臨床療效整體要好于單側標準外傷大骨瓣術。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，對于不良反應的預防效果，雙側去骨瓣減壓術更好，對患者減壓徹底，降低了后遺癥的發(fā)生率，避免了多種意外發(fā)生的可能性。

綜上所述，雙側去骨瓣減壓術在救治雙側不對稱性重型顱腦損傷中可以明顯改善患者的臨床指標及預后情況，降低患者顱內壓、術中急性腦膨出發(fā)生率、術后切口疝發(fā)生率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，值得臨床推廣使用。

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