張小燕 鄧國(guó)權(quán) 林 漓 黃仲甜

1.廣東省江門(mén)市人民醫(yī)院注射室，廣東 江門(mén) 529000；2.廣東省江門(mén)市人民醫(yī)院質(zhì)控科，廣東 江門(mén) 529000

通過(guò)注射破傷風(fēng)抗毒素獲得被動(dòng)免疫是目前預(yù)防和治療破傷風(fēng)經(jīng)濟(jì)的常用方法。在臨床實(shí)際工作中，破傷風(fēng)抗毒素試驗(yàn)陽(yáng)性率高。另外因?yàn)樗幬镞^(guò)敏反應(yīng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛對(duì)小醫(yī)院造成嚴(yán)重打擊，周邊的小醫(yī)院轉(zhuǎn)介大量的破傷風(fēng)抗毒素（TAT）皮試陽(yáng)性的患者到我院進(jìn)行脫敏治療，進(jìn)一步升高破傷風(fēng)抗毒素試驗(yàn)陽(yáng)性率。脫敏注射治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)80 min，不僅給患者造成了痛苦，同時(shí)增加護(hù)理人員的工作量。我院注射室就TAT陽(yáng)性率偏高的問(wèn)題從2010年6月開(kāi)始對(duì)TAT皮試液配制進(jìn)行了一些臨床研究，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2011年11月門(mén)診外傷醫(yī)囑TAT注射患者 947例，其中，男 586例，女 361例，年齡 2～71歲，平均43.7歲。因?yàn)榫凭^(guò)敏的患者無(wú)法測(cè)量紅暈的范圍，所以排除75%酒精過(guò)敏 （注射前對(duì)稱消毒前臂掌側(cè)下端，20 min后兩側(cè)消毒范圍對(duì)稱性片狀紅腫）的患者108例。因?yàn)橛袑W(xué)者提出12 h內(nèi)曾喝酒會(huì)明顯增加TAT皮試的陽(yáng)性率[1]，成為本組研究的重大干擾因素，所以排除12 h內(nèi)曾經(jīng)飲酒的患者46例，因?yàn)榻M胺H1受體與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）的關(guān)系較為密切，所以排除48 h內(nèi)曾使用H1受體阻斷藥患者10例，實(shí)際研究人數(shù)為783例。本研究經(jīng)江門(mén)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意通過(guò)，所有研究患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

①我院過(guò)去18個(gè)月使用中國(guó)生物技術(shù)集團(tuán)公司廠生產(chǎn)的TAT試液，規(guī)格為 1 500 IU/支（0.65～0.7 mL/支）。使用山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司的1 mL注射器，經(jīng)測(cè)量針頭加注射器線接口的死腔容積約為0.07 mL[2]（用注射器抽吸液體到0.93 mL，然后空吸，抽動(dòng)活塞到1 mL，液體的針頭端剛好處于刻度0的位置，所以判斷針頭加注射器線接口的死腔容積約為0.07 mL）。把主訴在外院皮試陽(yáng)性后被轉(zhuǎn)介我院進(jìn)行脫敏的116例患者的皮試結(jié)果設(shè)為第1組。第2組采用實(shí)驗(yàn)方法配制TAT皮試液對(duì)第1組116例進(jìn)行皮試，并將第1組與第2組進(jìn)行同體對(duì)比。余下667例患者按月份奇偶數(shù)日分為第3組和第4組：把奇數(shù)日的患者設(shè)為第3組，按教科書(shū)傳統(tǒng)方法配制皮試液進(jìn)行皮試；把偶數(shù)日的患者設(shè)為第4組，采用采用實(shí)驗(yàn)方法配制皮試液進(jìn)行皮試。把第3組和第4組配對(duì)作異體對(duì)比。教科書(shū)傳統(tǒng)TAT配制方法：直接用1 mL注射器直接吸0.1 mL TAT原液，加入生理鹽水至1 mL[3]。實(shí)驗(yàn)方法：第一步抽吸1 500 IU TAT原液并加生理鹽水至約0.93 mL，加上針頭與注射器的死腔0.07 mL剛好1 mL；第二步用另外的1 mL注射器抽吸生理鹽水到約0.83 mL，最后從配好的1 500 IU/mL的TAT中抽取藥液到約0.93 mL，加上死腔0.07 mL剛好1 mL。用75%酒精對(duì)稱消毒雙側(cè)前臂掌側(cè)下段（目的是排除酒精皮膚消毒過(guò)敏的患者），在其中一側(cè)皮內(nèi)注射0.1 mL TAT試液。②教科書(shū)傳統(tǒng)方法配制TAT皮試液含量：1 mL皮試液TAT含量=1 500 IU÷實(shí)際 1支 TAT原液量×（0.1 mL+死腔容量）÷（1 mL+死腔容量）。本研究實(shí)驗(yàn)方法配制TAT皮試液含量：1 mL皮試液 TAT 含量=1 500 IU÷（0.93 mL+死腔容量）×（0.93mL﹣0.83 mL）÷（0.93 mL+死腔容量）。從表1可以看出教科書(shū)傳統(tǒng)配制方法的TAT皮試液濃度顯著高于教科書(shū)所要求的15 IU/0.1 mL。③皮試后結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。陰性：局部皮丘無(wú)變化，全身無(wú)反應(yīng)；陽(yáng)性：局部皮丘紅腫硬結(jié)，直徑大于1.5 cm，紅暈超過(guò)4 cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足、癢感[2]。

表1 兩種TAT皮試液配制方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表2可見(jiàn)對(duì)外院的TAT皮試陽(yáng)性患者在我院使用實(shí)驗(yàn)方法配制TAT皮試陽(yáng)性率為61.21%，以此推測(cè)外院皮試的假陽(yáng)性可能為38.79%。兩者比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=55.82，P＜0.01）。從表3可以看出采用教科書(shū)所述的傳統(tǒng)方法配制TAT皮試液進(jìn)行皮試陽(yáng)性率為27.22%；采用實(shí)驗(yàn)方法配制TAT試液TAT的陽(yáng)性率為17.30%。實(shí)驗(yàn)方法配制皮試液可以顯著降低TAT皮試的假陽(yáng)性率。兩者比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.32，P ＜ 0.01）。 第 2、3、4 組 TAT皮試陰性患者一次性肌內(nèi)注射全量TAT后均沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)敏癥狀。

表2 來(lái)自于同一個(gè)體的對(duì)比（例）

表3 來(lái)自于不同個(gè)體的對(duì)比（例）

3 討論

表2顯示同一患者在我院接受實(shí)驗(yàn)方法配制TAT皮試液進(jìn)行皮試的陽(yáng)性患者顯著減少38.79%，顯示實(shí)驗(yàn)方法配制TAT皮試液可能減少同一個(gè)體的TAT皮試的假陽(yáng)性率。表3顯示采用實(shí)驗(yàn)方法可能顯著降低隨機(jī)個(gè)體TAT皮試的陽(yáng)性率，排除假陽(yáng)性。第3、4組患者為不同個(gè)體對(duì)比，可能存在不同個(gè)體敏感性的偶然集中率的干擾，但差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

破傷風(fēng)抗毒素是破傷風(fēng)類毒素免疫馬的血漿經(jīng)胃酶消化后用鹽析法制得的抗毒素球蛋白制劑，破傷風(fēng)抗毒素制劑含有大量異體蛋白質(zhì)，所以在皮內(nèi)注射過(guò)程中，其膠體滲透壓可迅速吸引組織液中的水分進(jìn)入皮丘內(nèi)。根據(jù)藥物過(guò)敏反應(yīng)與藥物劑量無(wú)關(guān)[4]，高濃度TAT試液可能是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)膠體滲透壓增高而增加TAT的假陽(yáng)性率。根據(jù)《中國(guó)藥典》（3部）[4]中關(guān)于破傷風(fēng)抗毒素規(guī)程的規(guī)定，生產(chǎn)3年效期的預(yù)防用破傷風(fēng)抗毒素，所含破傷風(fēng)抗毒素效價(jià)應(yīng)不低于2 000 IU/mL，根據(jù)以上規(guī)定，每支標(biāo)示為1 500 IU的破傷風(fēng)抗毒素，則分裝實(shí)際裝量應(yīng)<1mL/支。實(shí)際情況與教科書(shū)1 500 IU/mL不符。所以，配制皮試液第一步應(yīng)先把TAT配成1 500 IU/mL。經(jīng)測(cè)量我院現(xiàn)行使用1 mL注射器枕頭和注射器銜接處死腔[2]為0.7 mL，如果按教科書(shū)方法，先抽吸0.1 mL TAT，因死腔因素存在，實(shí)際抽吸量為約0.17 mL，這種操作方法會(huì)造成TAT皮試液濃度顯著增高。所以配制皮試液第二步先抽吸生理鹽水約0.83 mL，再抽取1 500/mL TAT吸到約0.93 mL，加上死腔，配好TAT皮試液正好1 mL。實(shí)驗(yàn)組配出試液實(shí)際最接近教科書(shū)150 IU/mL的標(biāo)準(zhǔn)[1]。有學(xué)者報(bào)道注射TAT過(guò)敏性休克率為（0.5～2）/10萬(wàn)，因TAT過(guò)敏而死亡的人數(shù)與破傷風(fēng)死亡人數(shù)相近[5]。有的醫(yī)院已經(jīng)對(duì)陽(yáng)性患者采用破傷風(fēng)免疫球蛋白替代破傷風(fēng)抗毒素避免嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。較精確的破傷風(fēng)抗毒素皮試液配制，可以減少假陽(yáng)性，避免不必要的破傷風(fēng)免疫球蛋白的使用，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。注射TAT而發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)不多見(jiàn)，臨床上有的護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行放寬TAT的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6]，主觀認(rèn)定假陽(yáng)性。這種做法缺乏科學(xué)的理?yè)?jù)支持，存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患。嚴(yán)重的TAT過(guò)敏反應(yīng)甚至死亡時(shí)有報(bào)道。在臨床工作中應(yīng)警鐘長(zhǎng)鳴，不能貪圖方便而違規(guī)操作。準(zhǔn)確配制TAT皮試液顯著減少假陽(yáng)性個(gè)案，而且沒(méi)有違反法律法規(guī)。

較精確配制TAT皮試液可顯著減少假陽(yáng)性的幾率，縮短患者治療時(shí)間，免除假陽(yáng)性患者接受反復(fù)脫敏注射的痛苦，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕護(hù)理人員的工作，所以此方法值得商討和推廣使用。本次統(tǒng)計(jì)中75%酒精過(guò)敏患者高達(dá)11.4%，無(wú)法觀察紅暈范圍，對(duì)試敏結(jié)果的判斷帶來(lái)困難，所以在觀察結(jié)果時(shí)排除了酒精過(guò)敏的患者。如何更合理恰當(dāng)處理這一問(wèn)題是目前需要研究的另一課題。

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