李六生 閆翠平 周志華

湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 三峽大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 宜昌 443000

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）是常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，由于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，到目前為止臨床上尚缺乏統(tǒng)一的、特異的治療方案。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）奧美沙坦或中藥黃葵膠囊能降低慢性腎臟病患者的蛋白尿，有保護(hù)腎功能的作用，因而被臨床采用[1-2]。而兩者聯(lián)合治療IgAN輕中度蛋白尿報(bào)道不多，為此本研究旨在探討兩者聯(lián)合治療對(duì)IgAN患者療效的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年7月在我科住院及門(mén)診隨診的IgAN患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎活檢確診為IgAN系膜增殖性腎小球腎炎，Lee分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；②患者24 h尿蛋白定量小于2.0 g，腎功能正常；③無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病、缺血性腎病、血容量不足、肝功能異常，未接受激素及免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床資料排除紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎及狼瘡性腎炎等繼發(fā)性IgAN；②對(duì)黃葵或奧美沙坦過(guò)敏者；③妊娠或哺乳期婦女。對(duì)合并有高血壓患者進(jìn)入治療前停用降壓藥物2周，然后按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。對(duì)照組30例，其中，男 17 例，女 13 例；年齡 15～53 歲，平均（34.5±11.7）歲；平均病程（14.5±3.7）個(gè)月。治療組 30例，其中，男 16例，女 14 例；年齡16～54 歲，平均（32.8±12.7）歲；平均病程（14.4±3.8）個(gè)月。 兩組患者在性別、年齡、病程、血壓、尿蛋白、腎功能、腎臟病理方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組口服奧美沙坦20 mg，1次/d，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用黃葵膠囊2.5 g，3次/d。兩組其他治療方法相同，合并高血壓患者使用上述藥物血壓不達(dá)標(biāo)者加用長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑將血壓控制在130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療后12周檢測(cè)血漿白蛋白（Alb）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、纖維蛋白原（Fib）及 24 h 尿蛋白定量（UTP），并觀察藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按《中藥新藥治療IgA腎病臨床研究指導(dǎo)原則》制訂，療效分級(jí)為，完全緩解：24 h尿蛋白定量＜0.2 g，和（或）高倍鏡紅細(xì)胞消失，腎功能正常；基本緩解：24 h尿蛋白定量≥0.2 g，但較治療前減少≥50%，和（或）高倍鏡紅細(xì)胞不超過(guò)3個(gè)，腎功能正?；蚧菊?，與正常值相差＜15%；好轉(zhuǎn)：24 h尿蛋白定量較治療前減少≥25%，但＜50%，和（或）高倍鏡紅細(xì)胞不超過(guò)5個(gè)，腎功能正?；蛴懈纳疲粺o(wú)效：上述指標(biāo)檢查無(wú)變化或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)12周治療后，治療組完全緩解12例，基本緩解9例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效4例，總有效率為86.7%；對(duì)照組完全緩解6例，基本緩解9例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效11例，總有效率為63.3%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療12周后Fib、UTP較治療前顯著下降（P＜0.05，P＜0.01），且上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組UTP較治療前有明顯改善（P＜0.05），但Fib治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（）

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（）

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01；與對(duì)照組比較，▲P ＜ 0.05

組別 例數(shù) Alb（g/L） Fib（g/L） BUN（mmol/L）Scr（μmol/L） UTP（g/d）對(duì)照組治療前治療后治療組治療前治療后303037.2±5.838.7±5.15.9±1.55.1±1.65.61±1.415.34±1.1286.4±25.481.2±19.61.35±0.630.70±0.21*303037.4±5.438.9±4.95.8±1.43.6±1.8*▲5.47±1.335.16±1.0887.4±26.681.6±18.31.48±0.510.43±0.31**▲

2.3 不良反應(yīng)

在隨訪12周過(guò)程中，兩組均未出現(xiàn)皮疹、頭暈、腹脹等不良反應(yīng)。

3 討論

近年來(lái)的研究已經(jīng)證實(shí)IgAN并非一良性疾病，20%～40%患者在確診IgAN 10～20年后最終發(fā)展為終末期腎病，已成為我國(guó)維持性血液透析患者的首位原發(fā)病[3]，因此，探討IgAN有效的防治方法一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的課題。目前認(rèn)為IgAN患者腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）基因過(guò)度表達(dá)，血管緊張素Ⅱ是RAS最主要的生物活性物質(zhì)，直接參與了腎臟的損傷過(guò)程，它通過(guò)影響全身及腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)，提高了腎小球內(nèi)壓力，促進(jìn)了各種細(xì)胞因子生成和細(xì)胞增殖，引起腎小球硬化和尿蛋白增多，蛋白尿既是IgAN的一個(gè)癥狀也是影響IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-6]。另有研究提示，IgAN腎臟局部存在高凝狀態(tài)與纖溶功能低下，凝血是IgAN病變進(jìn)展或加重的重要因素，纖維蛋白沉積是凝血的后果，也是腎小球纖維化的前奏[7]。因此，積極防治蛋白尿和調(diào)節(jié)凝血纖溶系統(tǒng)對(duì)于改善IgAN預(yù)后具有一定的意義。

奧美沙坦有減少蛋白尿、改善腎臟病理結(jié)構(gòu)、延緩腎功能進(jìn)展的作用，其機(jī)制主要有血壓依賴(lài)性和非血壓依賴(lài)性效應(yīng)，前者作用包括控制循環(huán)系統(tǒng)血壓、降低腎小球內(nèi)“三高”（即高壓力、高灌注、高濾過(guò)）狀態(tài)，減少蛋白尿，后者作用是在腎組織局部發(fā)揮效應(yīng)，抑制細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，從而預(yù)防慢性腎衰竭的發(fā)生[8]。本研究證實(shí)單劑量奧美沙坦能明顯減少I(mǎi)gAN蛋白尿，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但ARB并非IgAN的特異性治療藥物，單一的ARB治療只能減慢卻不能完全阻斷IgAN的進(jìn)展。中藥防治IgAN療效較好，但許多機(jī)制尚不明確。黃葵膠囊是根據(jù)多年臨床實(shí)踐研制而成的藥物，其有效成分為5種黃酮類(lèi)化合物的單體，性味甘、寒，無(wú)毒，具有清熱、利濕、和絡(luò)的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃葵膠囊有抗血小板聚集、減輕高凝狀態(tài)、清除氧自由基及抗內(nèi)皮素、減輕腎小球免疫炎癥反應(yīng)及促進(jìn)免疫復(fù)合物清除等特點(diǎn)，具有多靶點(diǎn)降低蛋白尿和血尿的作用。有學(xué)者將黃葵膠囊應(yīng)用于IgAN大鼠，發(fā)現(xiàn)該藥可抑制IgAN大鼠腎臟TGF-β1表達(dá)，從而減少蛋白尿，延緩腎臟病進(jìn)展[9]。

基于奧美沙坦與黃葵膠囊不同的藥理作用特點(diǎn)，本研究對(duì)黃葵膠囊聯(lián)合奧美沙坦治療IgAN的療效進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示，黃葵膠囊聯(lián)合奧美沙坦治療IgAN療效顯著，總有效率達(dá)86.7%，明顯高于奧美沙坦對(duì)照組（63.3%）。單獨(dú)使用奧美沙坦治療IgAN可減少尿蛋白排出量，但黃葵膠囊聯(lián)合奧美沙坦比單獨(dú)使用奧美沙坦降低尿蛋白更為顯著，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一現(xiàn)象提示兩者聯(lián)用能產(chǎn)生協(xié)同作用，從而獲得更大程度的腎臟保護(hù)。本研究初步證實(shí)黃葵膠囊有降低纖維蛋白原作用，臨床研究表明積極的抗纖溶治療可以保護(hù)腎功能，減少蛋白尿[10]，黃葵膠囊改善纖溶活性可能是提高IgAN療效的因素之一。本研究認(rèn)為，在奧美沙坦治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用黃葵膠囊可以從 “多個(gè)靶點(diǎn)”減少I(mǎi)gAN蛋白尿，為IgAN患者的治療提供一種新的選擇。

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