黃秋環(huán) 浦 澗 黃麗偉 龍麗珍 梁明佩

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 百色 533000；3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診辦公室，廣西 百色 533000；4.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院《右江醫(yī)學(xué)》編輯部，廣西 百色 533000

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是患者在住院期間的護(hù)理模式，是針對(duì)某一種疾病，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、入院時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)描述說(shuō)明與記錄[1]。當(dāng)前醫(yī)改形勢(shì)下，CNP的實(shí)施，既符合“以人為本”的服務(wù)理念，也是順應(yīng)民生的迫切要求。本文針對(duì)我院住院患者，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為切入點(diǎn)，旨在探討CNP工作模式對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量及住院費(fèi)用、住院天數(shù)的影響，為其他病種的CNP制訂和開展提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1～12月我院肝膽外科確診并同意行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者120例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組 60例，其中，男21例，女 39例；年齡（52.63±11.02）歲；漢族20例，壯族29例，其他民族11例；干部24例，職員14例，農(nóng)民13例，其他9例；小學(xué)及以下文化 10例，初中12例，高中23例，本科及以上15例；公費(fèi)6例，醫(yī)保35例，自費(fèi)19例。對(duì)照組60例，其中，男20例，女40例；年齡（49.13±14.22）歲；漢族 23例，壯族 28例，其他民族9例；干部26例，職員9例，農(nóng)民8例，其他17例；小學(xué)及以下文化12例，初中14例，高中24例，本科及以上10例；公費(fèi)6例，醫(yī)保37例，自費(fèi)17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：入院后簽署知情同意書，志愿行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊疾病（膽囊炎、膽結(jié)石或膽囊息肉）患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70歲；②全身有其他感染病灶；③合并有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心律失常等并發(fā)癥。

1.3 護(hù)理方法

為避免兩組之間可能存在部分干擾現(xiàn)象的發(fā)生，將兩組患者分設(shè)在走廊兩側(cè)病房。并且保證兩組實(shí)施護(hù)理的護(hù)士在性別、學(xué)歷、職稱、工齡、民族等一般資料上具有可比性。對(duì)照組患者給予常規(guī)模式進(jìn)行護(hù)理，即護(hù)士根據(jù)自身工作經(jīng)驗(yàn)實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理流程、健康教育，并書寫護(hù)理記錄。觀察組實(shí)施CNP，CNP的制訂和實(shí)施由準(zhǔn)備階段、制訂路徑階段、實(shí)施路徑三個(gè)階段組成。

1.3.1 準(zhǔn)備階段 由醫(yī)務(wù)部牽頭，成立CNP專家小組。CNP專家小組由醫(yī)療小組、手術(shù)室、檢驗(yàn)科及護(hù)理部等科室包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成，主要負(fù)責(zé)CNP的統(tǒng)籌、培訓(xùn)、宣傳、組織實(shí)施等，保證CNP的準(zhǔn)確實(shí)施。

1.3.2 宣傳教育培訓(xùn) ①教育培訓(xùn)內(nèi)容與方法：于2009年10月～2009年12月，專家小組成員采用講授法、演示法以及小組討論法，針對(duì)臨床護(hù)理徑實(shí)施小組成員以及相關(guān)協(xié)助科室人員，開展3次培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：CNP的概念、CNP的具體內(nèi)容，整體護(hù)理、循證護(hù)理與CNP的關(guān)系，實(shí)施CNP的具體步驟，收集資料的過(guò)程和方法。②確定實(shí)施CNP時(shí)各科室人員職責(zé)：主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集患者治療情況、住院天數(shù)等；護(hù)士負(fù)責(zé)收集和記錄患者術(shù)后生活自理能力的相關(guān)指標(biāo)。

1.3.3 制訂路徑 ①相關(guān)資料收集法：收集2010年1月～2010年12月本院腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的治療用藥、檢驗(yàn)等常規(guī)診療措施，統(tǒng)計(jì)平均住院日；收集腹腔鏡膽囊切除術(shù)的每日常規(guī)護(hù)理情況結(jié)果；由CNP專家小組分析匯總每日治療護(hù)理的過(guò)程、護(hù)理計(jì)劃和記錄以及可能出現(xiàn)的意外情況，作為制訂路徑實(shí)施的具體內(nèi)容的參考依據(jù)。②制訂臨床護(hù)理路徑（護(hù)士版）：醫(yī)療措施包括術(shù)前檢查內(nèi)容、藥物治療等；護(hù)理措施包括飲食、宣教、監(jiān)測(cè)等；其他內(nèi)容包括患者的一般資料、護(hù)理目標(biāo)、重要檢查或護(hù)理的特別記錄、普通護(hù)理記錄等。③專家咨詢法：就制訂后的護(hù)理路徑（護(hù)士版）咨詢護(hù)理專家，包括護(hù)理部主任一名，片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)一名，病房護(hù)士長(zhǎng)一名，保證護(hù)理路徑能結(jié)合本院實(shí)際，準(zhǔn)確實(shí)施。④制訂臨床護(hù)理路徑（患者版）：以護(hù)士版路徑為基礎(chǔ)，制作患者版路徑表格（患者手冊(cè)），內(nèi)容包括科室介紹、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基本知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)等。

1.3.4 路徑的實(shí)施 醫(yī)療小組按照CNP的診療流程實(shí)施診療，護(hù)士應(yīng)用CNP表格，以時(shí)間為橫軸，各項(xiàng)護(hù)理措施為縱軸，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程。在患者入院時(shí)，護(hù)士向其發(fā)放患者版路徑表格（患者手冊(cè)），并就住院期間的診療計(jì)劃、術(shù)前注意事項(xiàng)以及需要給予配合的內(nèi)容向其詳細(xì)介紹，并有針對(duì)性地實(shí)施健康宣教。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者的侯手術(shù)天數(shù)、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后首次入廁時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間；②住院天數(shù)及住院費(fèi)用；③患者入院前和出院前健康知識(shí)掌握情況；④患者出院前對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度。

1.5 調(diào)查工具及方法

①自行設(shè)計(jì)健康知識(shí)掌握情況調(diào)查表，內(nèi)容涉及膽囊疾病的基本知識(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，基本切口護(hù)理知識(shí)，基本藥物知識(shí)以及出院注意事項(xiàng)等。具體包括10個(gè)條目。每個(gè)條目分為知道、部分知道、不知道3個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)分值為3、2、1分，滿分為30分，分值越高表明掌握情況越好。②參考某醫(yī)院病房通用的護(hù)理人員滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)、費(fèi)用滿意度、住院天數(shù)的滿意度以及醫(yī)院總體評(píng)價(jià)等，其中個(gè)別項(xiàng)目結(jié)合本地實(shí)際略作調(diào)整。共設(shè)10個(gè)條目，每個(gè)條目分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)分值為3、2、1分，滿分為30分，分值越高表明滿意度越高。③量表信度、效度的檢驗(yàn)[2-3]，健康知識(shí)掌握情況調(diào)查表，CVI值為0.91，預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得克朗巴赫系數(shù)為0.80；患者滿意度調(diào)查表，CVI值為0.87，預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得克朗巴赫系數(shù)為0.83。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況比較

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次入廁時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及首次排氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，兩組比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后生活自理能力恢復(fù)指標(biāo)比較（，h）

表1 兩組術(shù)后生活自理能力恢復(fù)指標(biāo)比較（，h）

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間 入廁時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間 排氣時(shí)間對(duì)照組觀察組60 60 t值 P值15.72±7.23 10.69±5.84 4.192＜0.01 18.95±8.26 11.38±6.14 5.697＜0.01 19.12±3.47 17.44±3.42 2.671＜0.01 22.08±10.03 18.32±7.35 2.342＜0.01

2.2 兩組患者住院情況比較

結(jié)果顯示，觀察組的住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組（P＜0.01），住院時(shí)間和候手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量比較

結(jié)果顯示，兩組患者在入院時(shí)的健康知識(shí)掌握情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)健康教育后，觀察組健康知識(shí)掌握平均得分及護(hù)理滿意度均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表2 兩組住院情況比較（）

表2 兩組住院情況比較（）

組別 例數(shù) 住院費(fèi)用（元） 住院時(shí)間（d） 候手術(shù)時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組t值P值60 60 6 746.48±1 569.46 5 687.94±948.76 4.471＜0.01 9.31±4.45 6.83±1.89 3.973＜0.01 4.54±2.98 3.13±1.26 3.376＜0.01

表3 兩組健康宣教效果及護(hù)理質(zhì)量比較（，分）

表3 兩組健康宣教效果及護(hù)理質(zhì)量比較（，分）

組別 例數(shù) 護(hù)理滿意度健康知識(shí)掌握情況健康教育前 健康教育后對(duì)照組觀察組t值P值60 60 13.96±2.18 13.54±2.15 1.059＞0.05 21.30±3.61 25.50±3.73 6.255＜0.01 24.48±3.47 28.08±2.64 6.387＜0.01

3 討論

3.1 CNP對(duì)患者自護(hù)能力及護(hù)患關(guān)系的影響

健康教育的評(píng)價(jià)重點(diǎn)是患者，患者的知、信、行是健康教育質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[4]。健康教育尤其是圍術(shù)期健康教育的效果與患者術(shù)后的自護(hù)能力密切相關(guān)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后患者早進(jìn)食、早期活動(dòng)可使首次排氣、排便時(shí)間顯著縮短，且無(wú)明顯并發(fā)癥[5]。在CNP指引下，護(hù)理人員按流程統(tǒng)一應(yīng)用護(hù)士版路徑表格開展護(hù)理，可使護(hù)理工作尤其是健康教育具有連續(xù)性和有序性；患者及家屬統(tǒng)一按照患者版路徑表格的提示，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢，可使患者及家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，得到醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、全面的宣教，提高其健康知識(shí)的掌握情況，并通過(guò)密切的護(hù)患溝通，使之更加信任醫(yī)護(hù)人員，治療及護(hù)理的依從性得到根本性提高。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況顯著好于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組健康知識(shí)掌握得分及護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。表明CNP的實(shí)施增加了患者的自護(hù)能力，有利于患者早日康復(fù)，并有效改善了護(hù)患關(guān)系。

3.2 實(shí)施CNP對(duì)住院費(fèi)用及住院天數(shù)的影響

無(wú)價(jià)值住院時(shí)間是指除了增加住院費(fèi)用以外，對(duì)患者的診療無(wú)意義的住院時(shí)間[6]。當(dāng)前醫(yī)改形勢(shì)下，盡可能地縮短患者的無(wú)價(jià)值住院時(shí)間，既符合“以人為本”的服務(wù)理念，也要順應(yīng)民生的迫切要求。本研究中觀察組統(tǒng)一按照路徑內(nèi)容，要求進(jìn)行診療及護(hù)理，醫(yī)師、護(hù)士及各科室工作人員大力協(xié)作，有效避免了診療程序混亂和（或）護(hù)理工作內(nèi)容缺失。其中通過(guò)表格式、流程式指導(dǎo)，在護(hù)理方面上最大限度地弱化護(hù)士因年資、業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗(yàn)等不同所造成的護(hù)理工作水平的不一，從而提高了護(hù)理工作效率和護(hù)理質(zhì)量?；颊呒捌浼覍?gòu)幕颊呗窂奖砀窨色@悉每日的醫(yī)療護(hù)理信息及醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，從而增加治療依從性，更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成各項(xiàng)診療護(hù)理內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，觀察組候手術(shù)天數(shù)、住院天數(shù)及住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。提示CNP可節(jié)約成本，最終達(dá)到減少住院時(shí)間、控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

3.3 CNP對(duì)護(hù)士工作水平的影響

CNP表格集合了大部分護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)循證及咨詢護(hù)理專家審閱，宣教內(nèi)容具有全面性和權(quán)威性，依據(jù)CNP進(jìn)行護(hù)理，健康教育程序簡(jiǎn)單明了，被證實(shí)可以有效地避免“填鴨式”的健康教育[7-10]。CNP表格不僅可以指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)單且容易掌握的流程化的護(hù)理，而且CNP表格本身也可以作為一種質(zhì)量控制工具，督促護(hù)士按部就班，準(zhǔn)確而及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，從而提高護(hù)理質(zhì)量。本研究中觀察組的健康知識(shí)掌握得分及護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，還提示CNP的實(shí)施能提高護(hù)士工作水平和護(hù)理主動(dòng)性，健康宣教效果顯著高于傳統(tǒng)護(hù)理模式，使患者及其家屬更加信任護(hù)士，從而提高護(hù)士的社會(huì)地位。CNP作為一種質(zhì)量體系，護(hù)理人員通過(guò)臨床不斷學(xué)習(xí)、實(shí)踐和整改，以達(dá)到滿足不同患者護(hù)理的需要，可以有效鞏固護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)，并拓展自己的知識(shí)面，從而增強(qiáng)工作價(jià)值感和自信心。因此，有的醫(yī)院已經(jīng)將CNP作為培養(yǎng)護(hù)理專家的重要途徑[11]。CNP的制訂和全面有序開展，對(duì)年輕護(hù)士乃至護(hù)理專家的培養(yǎng)作用，不容低估。

綜上所述，CNP應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，可提高護(hù)理工作的主動(dòng)性，增進(jìn)患者的自護(hù)能力，提高患者的健康知識(shí)掌握水平，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，最終達(dá)到有效減少住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用的目的，值得臨床推廣。此外，如何合理制訂更多疾病的CNP，并成熟應(yīng)用于臨床護(hù)理，是當(dāng)前乃至今后一段時(shí)間護(hù)理工作研究的重點(diǎn)之一，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的西部地區(qū)，更是民生的迫切需要。

[1]雪麗霜，楊小婭，王乃平.日本對(duì)臨床護(hù)理路徑管理的研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20（12）：547-549.

[2]郝元濤，孫希鳳，方積乾，等.量表?xiàng)l目篩選的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2004，21（4）：209-211.

[3]劉可.如何進(jìn)行內(nèi)容效度的檢驗(yàn)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（1）：37-39.

[4]馬燕，李欣，朱淑蘭，等.臨床護(hù)理路徑在骨科住院患者健康教育中的應(yīng)用及效果[J].護(hù)理管理雜志，2005，5（2）：42-44.

[5]許興.腹腔鏡、傳統(tǒng)術(shù)式與小切口膽囊切除術(shù)對(duì)患者血清IL-2、IL-6、TNF-α 的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2010，38（3）：252-254.

[6]汪秀瓊，卿紹玉.腹腔鏡卵巢囊腫切除患者應(yīng)用健康教育路徑的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（13）：1167-1168.

[7]張靜.臨床護(hù)理路徑對(duì)肝膽管結(jié)石手術(shù)患者的效果評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（7）：1398-1340.

[8]莫佩妙.216例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（10）：1562-1563.

[9]李琳.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（8）：1231-1232.

[10]李賽梅.老年急性膽囊炎術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué)，2003，25（10）：2083-2084.

[11]張曉明.臨床路徑是培養(yǎng)護(hù)理專家的重要途徑[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（6）：431-432.