葉建芳，韓助蘭

（常州市腫瘤醫(yī)院，江蘇常州 213001）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的手術(shù)，是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的金屬材料制成類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面，以矯正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)行走功能。術(shù)后康復(fù)效果不僅取決于醫(yī)生選擇正確的人工假體和優(yōu)良外科技巧，還需要積極的康復(fù)功能鍛煉以及出院后的家庭訪視指導(dǎo)［1］，術(shù)后康復(fù)鍛煉是決定關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵［2］。2010年1月至2011年12月，本院骨科對(duì)60例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施階段康復(fù)訓(xùn)練，取得較好的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，其中男24例、女36例；年齡65～99 歲，平均年齡77.5歲；經(jīng)X 線檢查確診股骨頸骨折58例、股骨頭壞死2例；行人工股骨頭置換術(shù)28例，人工全髖置換術(shù)32例。術(shù)前進(jìn)行harris［3］髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為19～81 分，平均（38.10±5.18）分。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果 harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分從疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4 方面進(jìn)行評(píng)分，總分100分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為中，＜70分為差。分別在術(shù)前、出院時(shí)、出院3月對(duì)患者進(jìn)行harris評(píng)分。出院后3月內(nèi)發(fā)生股骨頭脫位1例，因心臟病死亡1例；58例患者未發(fā)生因康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致畸形和殘疾，不同時(shí)間harris評(píng)分情況見表1。

表1 58例患者不同時(shí)間harris評(píng)分情況

2 康復(fù)訓(xùn)練

2.1 第1階段 術(shù)后1～4d。主要行臥位管理及肌力訓(xùn)練。目的是預(yù)防血栓形成，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、假體滑脫，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

2.1.1 維持患肢特殊體位 仰臥位：雙膝間墊枕，使雙膝及足尖向上，反復(fù)向患者及家屬交代患肢外展中立位的重要性，術(shù)后3周內(nèi)絕對(duì)禁止患髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的復(fù)合動(dòng)作，以防術(shù)后關(guān)節(jié)脫位［4］。側(cè)臥位：健側(cè)在下，在雙膝間墊枕，以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，必要時(shí)可使用外展架，防止假體滑脫。

2.1.2 踝關(guān)節(jié)“泵”效應(yīng)訓(xùn)練 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有顯著影響，是防止靜脈血栓形成的措施之一。護(hù)士指導(dǎo)患者主動(dòng)最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)（也可加阻力作抗阻訓(xùn)練），每個(gè)動(dòng)作保持10s，20次／組，2～3組／d。

2.1.3 膝關(guān)節(jié)練習(xí)器（CPM）使用指導(dǎo) 術(shù)后第2天引流管拔除后，使用CPM 器行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。CPM 是依據(jù)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)理論，通過溫和而持久的屈伸肢體，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止纖維組織攣縮和松解黏連［5］。將患肢放到CPM 康復(fù)器上，系好固定帶，軀體與CPM 康復(fù)器呈30°的外展位，活動(dòng)角度從0～30°開始，以后每日增加10°，注意循序漸進(jìn)，禁止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。練習(xí)1h／次，2次／d。

2.1.4 肌力訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)最重要的部分［6］。術(shù)后第3天起行腓腸肌訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練、股二頭肌訓(xùn)練、臀大肌訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練；術(shù)后第4天起進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、股內(nèi)收肌訓(xùn)練、股外展肌訓(xùn)練。每組練習(xí)30次，3組／d。

2.1.4.1 腓腸肌訓(xùn)練 先讓患者踝關(guān)節(jié)背伸，足跟向后拉，然后再讓踝關(guān)節(jié)呈背屈位，使足跟向前推，注意保持膝關(guān)節(jié)伸直。

2.1.4.2 股四頭肌訓(xùn)練 讓患者大腿肌肉收緊，膝部下壓，膝關(guān)節(jié)保持伸直5s，再放松5s。

2.1.4.3 股二頭肌訓(xùn)練 患者下肢呈中立位，足后跟往下壓，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，保持5s，放松5s。2.1.4.4 臀大肌訓(xùn)練 臀部收緊5s，放松5s。

2.1.4.5 髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者將患肢腳沿床面向上移動(dòng)，使患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，注意髖關(guān)節(jié)屈曲＜90°。

2.1.4.6 膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練 放一個(gè)小圓枕頭（或紙卷）在膝關(guān)節(jié)下，膝部用力往下壓，小腿往上舉，使膝關(guān)節(jié)伸直5s。

2.1.4.7 橋式運(yùn)動(dòng) 膝關(guān)節(jié)屈曲，足平放在床上，保持足與肩胛同一平面，然后臀部向上抬到與肩胛、膝關(guān)節(jié)同一條線，保持5s，后把臀部放下，放松5s。

2.1.4.8 股內(nèi)收肌訓(xùn)練 患者仰臥位，治療師將手放在患肢股內(nèi)側(cè)，并給予向外的力量，同時(shí)讓患者用力抵抗，保持5s。

2.1.4.9 股外展肌訓(xùn)練 患者仰臥位，治療師將手放在患肢股外側(cè)，并給予向內(nèi)的力量，同時(shí)讓患者用力抵抗，保持5s。

2.2 第2階段 術(shù)后5～6d。在前期肌力訓(xùn)練基礎(chǔ)上，進(jìn)行臥位－坐位－站立轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。目的是加強(qiáng)患側(cè)下肢不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)一步提高肌力，增加床上自主活動(dòng)能力和改變體位能力，為步行訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。

2.2.1 臥位－坐位轉(zhuǎn)移 逐漸抬高床頭，使患者取半臥位，觀察有無頭暈、惡心、嘔吐、大汗等癥狀，如有不適讓患者平臥休息；讓患者雙足下垂，端坐于床邊，注意患髖屈曲＜90°，觀察患者有無不適癥狀。

2.2.2 坐位－站位轉(zhuǎn)移 患者端坐床旁，雙足著地，健肢在前，患肢在后，雙手握住助行器，利用健肢和雙手的支撐力挺髖站起。術(shù)后第6天，行站立位平衡訓(xùn)練，讓患者雙手扶助行器，雙足自然分開站立，緩慢將重心移到健肢，患肢抬起3～5s后放下復(fù)位，站立平穩(wěn)后再將重心移到患肢，健肢抬起。如此反復(fù)練習(xí)。

2.3 第3階段 術(shù)后7～14d。在肌力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練基礎(chǔ)上，進(jìn)行步行訓(xùn)練。目的是繼續(xù)鞏固和加強(qiáng)訓(xùn)練效果，患肢逐漸負(fù)重練習(xí)，加強(qiáng)步態(tài)訓(xùn)練，提高日常生活能力。術(shù)后第7～8天，行步行訓(xùn)練Ⅰ－助行器輔助步行訓(xùn)練：使用固定型助行器時(shí)，必須先往上抬離地面才能向前，患者必須要有足夠的站立平衡感及上肢的力量，先推助行器向前，再移動(dòng)患側(cè)腳，然后移動(dòng)健側(cè)腳；轉(zhuǎn)身時(shí)，如果向患側(cè)轉(zhuǎn)，應(yīng)先讓患側(cè)腳向外邁一步，后移動(dòng)助行器，再健側(cè)腳跟上，如果向健側(cè)轉(zhuǎn)，應(yīng)先讓健側(cè)腳向外邁一步，后移動(dòng)助行器，再患側(cè)腳跟上；每次使用助行器時(shí)先站立片刻，達(dá)到平衡，告知患者站立之初的輕微頭暈并非異常，但頭暈未改善或加劇時(shí)，一定不能移動(dòng)，趕快坐下，尋求協(xié)助。術(shù)后第9～10天，行步行訓(xùn)練Ⅱ－雙四腳拐輔助步行訓(xùn)練：行走時(shí)，先向前移動(dòng)患側(cè)拐，健肢跟上，再移動(dòng)健側(cè)拐，最后患肢跟上。術(shù)后第11～12天，行步行訓(xùn)練Ⅲ－單四腳拐輔助步行訓(xùn)練：行走時(shí)，患側(cè)上肢持拐，行走時(shí)患肢適當(dāng)外展15°左右，避免內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后第13～14 天，行上下樓梯訓(xùn)練，上樓時(shí)，健肢先上，患肢后上，拐隨后或同時(shí)跟進(jìn)，下樓時(shí)，拐先下，患肢隨后，健肢最后。

2.4 出院康復(fù)指導(dǎo) 患者出院時(shí)做好康復(fù)訓(xùn)練及居家生活指導(dǎo)。進(jìn)一步改善和提高前2周的療效，逐漸改善患髖的活動(dòng)范圍，增加患髖的負(fù)重能力，使人工置換的髖關(guān)節(jié)逐漸接近正常水平，達(dá)到全面康復(fù)的目的。告知患者做到“三不、二禁”［7］，即不盤腿、不坐矮于小腿的凳子、不翹二郎腿，禁止蹲便、禁止從高處跳落；坐、立、臥時(shí)要保持髖關(guān)節(jié)屈髖＜90°，避免坐矮椅或軟沙發(fā)，坐下前先將患側(cè)腳向前伸出，利用椅柄支撐身體緩緩坐下，身體勿向前傾，坐位站立時(shí)先將身體移到椅邊，伸出患側(cè)腳，利用椅柄把身體撐起，慢慢將身體移后；每次坐位時(shí)間不超過45 min，避免二郎腿兩下肢交叉動(dòng)作；睡眠時(shí)，3個(gè)月內(nèi)禁止向患側(cè)側(cè)臥，健側(cè)臥位時(shí)需用枕頭或海綿墊分隔雙下肢，仰臥時(shí)不可交疊雙腳；如廁使用加高座便器；洗澡時(shí)可站立用淋浴，穿褲時(shí)先患側(cè)后健側(cè)，穿襪伸髖屈膝；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)禁止患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，不宜作劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量減少髖部的負(fù)重度。術(shù)后1、3、6月進(jìn)行電話隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，提醒患者定期復(fù)查。

3 體 會(huì)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通常是治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)疾患的首選治療方法，能緩解患側(cè)髖部疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能［8］，提高生活質(zhì)量。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練非常重要［9］。研究表明，術(shù)后1d開始康復(fù)訓(xùn)練的恢復(fù)效果優(yōu)于術(shù)后10d開始訓(xùn)練的效果［10］。早期規(guī)范進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保證了康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性和完整性，有助于提高人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果。本文資料顯示，根據(jù)手術(shù)恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)進(jìn)行臥位管理、患肢肌力訓(xùn)練、不同體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、步行訓(xùn)練，做好出院后康復(fù)指導(dǎo)，能提高患者對(duì)功能康復(fù)訓(xùn)練方法的掌握程度，提高康復(fù)效果，出院后3月患者h(yuǎn)arris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（85.77±5.72）分，優(yōu)良率87.9%，提示人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后階段康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

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