蘇建華，曹桂華，朱錦鳳，花忠萍，周 萍

（海安縣中醫(yī)院，江蘇海安 226600）

近年來全世界糖尿病患者激增，而2型糖尿病患者增加是患者總數(shù)激增的主要原因［1］。2 型糖尿病的發(fā)生與生活方式和社會富裕程度密切相關(guān)［2］，飲食治療是控制糖尿病的重要手段之一。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者出院后的飲食依從性顯著下降，給疾病控制、并發(fā)癥預(yù)防帶來了較大的影響。家庭訪視是通過親密的護患關(guān)系，向出院患者提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防性照護，并針對其具體情況提供促進健康的生活方式與疾病早期的預(yù)防手段，改善患者對自身問題的認(rèn)知，促進康復(fù)。2009年4月至2010年4月，本院內(nèi)分泌科對69例出院2型糖尿病患者實施家庭訪視，觀察患者飲食依從性及疾病控制情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組條件：本院內(nèi)分泌科出院居住在城區(qū)的2型糖尿病患者，排除妊娠糖尿病、1型糖尿病和病程＜1月患者；約定家庭訪視時間1年，患者自愿配合家庭訪視，并簽署知情同意書。符合入組條件患者69例，其中男37例、女32例；年齡43～76歲，平均（60.1±4.6）歲；病程2～11年，平均（9.1±2.2）年。

1.2 家庭訪視方法

1.2.1 建立家庭訪視小組 家庭訪視小組護理人員資質(zhì)：年齡30～45 歲，護師以上專業(yè)技術(shù)職稱，具有較強的溝通協(xié)調(diào)能力。確定5名護理人員為家庭訪視小組成員，要求訪視者入戶訪視每月不少于1次，每次不少于30min。

1.2.2 設(shè)計家庭訪視登記表 登記表內(nèi)容包括：患者出院時的一般資料；出院后的飲食、運動、藥物治療等情況；血糖、血脂、尿微量白蛋白等實驗室檢查以及體重、下肢感覺、血壓、心電圖、眼底等動態(tài)檢測的結(jié)果。每次家庭訪視結(jié)束后填寫。

1.2.3 家庭訪視內(nèi)容 飲食指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識指導(dǎo)及疾病控制指標(biāo)監(jiān)測管理。

1.2.3.1 飲食指導(dǎo) 根據(jù)患者身高、體重、工作和勞動強度，為患者制定個體化飲食標(biāo)準(zhǔn)，確定飲食供給量。熱量分配按糖類占總熱量55%～65%、蛋白質(zhì)占10%～15%、脂肪占25%～30%，三餐分配為早餐占全天總熱量的1／5、中餐和晚餐各占總熱量的2／5。根據(jù)《中國居民膳食指南2007》［3］，指導(dǎo)患者烹調(diào)油攝入量＜30g／（d·人）、食鹽攝入量＜6g／（d·人）。

1.2.3.2 檢查飲食日記 要求患者每天記飲食日記，內(nèi)容包括日期、餐次、就餐時間、食物種類及烹飪方法、攝入量等。訪視時，護理人員根據(jù)日記內(nèi)容分析患者的飲食組成、分配是否合理，檢查有無脂肪、鹽攝入過量和飲食過量或過度節(jié)制飲食的情況。

1.2.3.3 糖尿病相關(guān)知識指導(dǎo) 針對患者情況進行糖尿病相關(guān)知識宣教，每次家庭訪視檢查前次教育知識掌握情況，對未掌握知識者再次強化宣教，對患者及家屬提出的問題進行解答。

1.2.3.4 疾病控制指標(biāo)監(jiān)測管理 掌握疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)，以便更好地為患者提供針對性的治療干預(yù)及健康教育。每次訪視時護理人員為患者測量血壓，要求患者在家自測體重每半月不少于1次，定期去醫(yī)院復(fù)診每月不少于1次，每月測空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）不少于1次，每半年測糖化血紅蛋白（HbA1C）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）不少于1次。

1.3 效果評價及方法 在家庭訪視前及訪視1年后對患者飲食依從性及疾病控制指標(biāo)進行比較分析。飲食依從性評價方法：根據(jù)患者體重以及體力勞動輕、中、重的程度不同和每天所需總熱量進行計算［1］，脂肪攝入量超過總熱量30%為過量，鹽攝入＞6g／d為過量，總熱量在體重?zé)峥ɑA(chǔ)上超過標(biāo)準(zhǔn)上限5%為飲食過量，低于標(biāo)準(zhǔn)下限5%為飲食過度節(jié)制。取家庭訪視滿1年時監(jiān)測的最后1次疾病指標(biāo)數(shù)據(jù)作為疾病控制的依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)結(jié)果進行處理，差異比較采用配對t檢驗或配對x2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 69例飲食依從性在家庭訪視前后的比較 見表1。

表1 69例飲食依從性在家庭訪視前后的比較（例，%）

2.2 69例疾病控制指標(biāo)在家庭訪視前后的比較 見表2。

表2 69例疾病控制指標(biāo)在家庭訪視前后的比較（±s）

表2 69例疾病控制指標(biāo)在家庭訪視前后的比較（±s）

疾病控制指標(biāo) 訪視前 訪視后 配對t值P值體重（kg）78.0±12.0 75.5±14.0 1.13 ＞0.05舒張壓（mmHg）78.6± 9.9 72.0± 8.7 4.16 ＜0.01 FPG（mmol／L）8.3± 3.1 5.9± 3.3 4.37 ＜0.01 2hPG（mmol／L）HbA1c（%）TC（mmol／L）TG（mmol／L）10.8± 3.2 8.9± 2.0 7.3± 1.6 3.1± 0.8 8.1± 2.9 5.7± 2.1 5.2± 1.5 2.3± 0.7 5.19 9.17 8.22 6.25＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討 論

3.1 影響出院糖尿病患者飲食依從性的因素 李幼能［4］分析影響社區(qū)糖尿病患者遵醫(yī)行為的主要原因是患者對自身疾病認(rèn)識不足；Moser［5］認(rèn)為醫(yī)療水平、治療態(tài)度、醫(yī)療費用來源、家庭及生活方式對患者遵醫(yī)行為的影響明顯。據(jù)此，分析影響患者飲食依從性的因素，主要是年齡、性別、文化程度、職業(yè)、生活環(huán)境、對疾病認(rèn)知、治療態(tài)度等。患者住院期間接受醫(yī)護人員健康教育，飲食行為有所規(guī)范，出院后思想上逐漸松懈，飲食治療的依從性往往下降。

3.2 對出院患者行家庭訪視的可行性 隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展、醫(yī)療水平的提高、社會老年人口的增加以及疾病譜的改變，人們對經(jīng)濟、便捷的社區(qū)保健及家庭護理的需求越來越迫切，家庭訪視作為社區(qū)護理的模式之一深受患者的歡迎；《中華人民共和國護士管理辦法》的頒布，也為護理人員參與社區(qū)護理提供了政策的支持和保證。由于我國護理人力資源以及社區(qū)護士的短缺，目前家庭訪視的開展還停留在局部地區(qū)，收益的是少數(shù)人群，家庭訪視的市場空間很大。

3.3 對2型糖尿病患者行家庭訪視的意義 家庭訪視是社區(qū)護理的服務(wù)形式之一，大量事實證明，家庭訪視在促進糖尿病患者心身健康方面起著重要的作用。

3.3.1 提高患者飲食治療依從性 部分2型糖尿病患者由于疾病相關(guān)知識缺乏，認(rèn)為植物油多吃一點沒關(guān)系，有些認(rèn)為只要控制飲食病情就會好轉(zhuǎn)，從而過度節(jié)制飲食，對疾病康復(fù)造成了不良影響。通過定期家庭訪視，能及時發(fā)現(xiàn)、糾正患者的錯誤認(rèn)知，提供與家庭環(huán)境更貼近的飲食指導(dǎo)，通過實物與患者及家屬共同學(xué)習(xí)飲食能量交換，指導(dǎo)油鹽醬醋的用法，使患者及家屬有了更多的感性認(rèn)識并付諸行動。本文資料顯示，本組患者通過1年的家庭訪視，脂肪、鹽攝入過量及飲食過量或過度節(jié)制飲食的人數(shù)減少，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義，提示家庭訪視有助于幫助2型糖尿病患者在回歸家庭和社會的過程中，形成有利于疾病康復(fù)的飲食習(xí)慣，并內(nèi)化成自覺行為，防止不良的飲食行為在出院后、病情好轉(zhuǎn)過程出現(xiàn)反彈，從而有效控制糖尿病。

3.3.2 有效控制疾病指標(biāo) 在對糖尿病患者進行健康管理的過程中，采取以家庭為單位的護理管理，通過給患者及家屬傳播糖尿病防治知識，充分發(fā)揮家庭在患者治療中的支持作用［6，7］，使患者自我管理水平明顯提高［8］，鞏固了治療效果，有效控制了疾病指標(biāo)。本文資料顯示，家庭訪視后患者舒張壓及血糖、血脂等檢測指標(biāo)均有所下降，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義，但體重變化不明顯，可能與訪視小組取患者體重?zé)峥ㄐ枨蟮纳舷拗底鳛閿z入熱量的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

3.4 家庭訪視注意點 近年來，國內(nèi)外學(xué)者進行了大量的研究，認(rèn)為護理人員的知識和能力是影響家庭訪視效果的重要因素，所以進入家庭訪視團隊的護理人員必須進行認(rèn)真挑選，并予培訓(xùn)；為了避免醫(yī)療糾紛及其他難以預(yù)見的問題，簽定家庭訪視協(xié)議書是必要的自我保護手段；在家庭訪視時間的安排方面應(yīng)根據(jù)受訪家庭的具體情況，提前做好預(yù)約，必要時作適當(dāng)調(diào)整，提高訪視成功率；飲食依從性是2型糖尿病患者治療的基礎(chǔ)，但也不能忽視藥物治療、運動鍛煉和自我監(jiān)測等措施的綜合作用。

［1］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：413－427.

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［3］葛可佑，楊曉光，程義勇.平衡膳食 合理營養(yǎng) 促進健康—解讀《中國居民膳食指南（2007）》［J］.中國食物與營養(yǎng)，2008，23（5）：58－61.

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［5］Moser M.World health organization－international society of hypertension guidelines for the management of hypertensiondo these differ from the U.S.recommendations？which guidelines should the practicing physician follow？［J］.J Clin Hypertens（Greenwich），1999，1（1）：48－54.

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