胡曉紅 周秀敏 劉 霞

(安徽省壽縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽壽縣 232200)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。而少見部位異位妊娠(包括宮頸、宮角、殘角子宮、輸卵管間質(zhì)部、卵巢、腹腔等部位)因發(fā)病部位特殊、癥狀各一、體征出現(xiàn)晚且不典型而致早期診斷困難，極易誤診，甚至有時(shí)造成

不可收拾的局面。2004年3月～2012年2月我們收治了罕見部位異位妊娠28例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 28例少見部位異位妊娠患者，占我院同期異位妊娠4．94%，均經(jīng)手術(shù)及病理確診。除2例初次妊娠外，其余均為已婚且有1次以上的人工流產(chǎn)史，子宮內(nèi)放置節(jié)育器13例。見表1。1．2 治療 本組病例均為手術(shù)治療。12例卵巢妊娠者，其中卵巢破裂9例，3例淤血滲血，均有不同程度的腹腔內(nèi)出血，均行卵巢楔形切除術(shù)。4例宮角妊娠中，1例妊娠至39周，剖宮產(chǎn)3500g女活嬰，均行子宮角楔形切除術(shù)。2例腹腔妊娠，其中1例為原發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠，子宮及雙側(cè)輸卵管均未見異常，行大網(wǎng)膜部分切除術(shù)。另1例在直腸窩處。4例輸卵管間質(zhì)部妊娠，均發(fā)生破裂，且出血量較多，均行患側(cè)間質(zhì)部切除。2例殘角子宮妊娠，行殘角子宮切除。3例宮頸妊娠，行清宮術(shù)，1例子宮瘢痕妊娠，行子宮部分切除。

表1 28例少見部位異位妊娠臨床特點(diǎn)

2 結(jié)果

本組28例術(shù)后均痊愈，術(shù)前確診者僅5例，誤診23例，誤診率為82．1%。12例卵巢妊娠中，3例誤診為黃體濾泡破裂;8例誤診為輸卵管妊娠，1例誤診為盆腔炎;4例子宮角妊娠中，2例誤診為宮內(nèi)妊娠，1例誤診為輸卵管妊娠;2例腹腔妊娠中，1例誤診為盆腔包塊;2例殘角子宮妊娠中，1例誤診為卵巢腫瘤;4例輸卵管間質(zhì)部妊娠、3例子宮頸妊娠、1例子宮瘢痕均誤診。

3 討論

少見部位異位妊娠是由于孕卵在輸卵管運(yùn)行受阻或外游，在少見部位著床發(fā)育所致。其發(fā)生率占同期異位妊娠的4．85% ～10%不等，且隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，其發(fā)生率亦可能隨著上升［1］。本組占4．94%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。其發(fā)病可能與生殖器官感染、生殖器官畸形、婦產(chǎn)科手術(shù)史、宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)等有關(guān)。但由于妊娠部位迥異，癥狀不典型，臨床上極易誤診?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道分析討論如下。

3．1 卵巢妊娠 是一種較少見的異位妊娠，發(fā)病率占異位妊娠的0．36% ～2．74%［2］。由于卵巢的組織學(xué)特點(diǎn)，一旦胚胎植入，無論皮質(zhì)和髓質(zhì)均不堪滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕，破裂后可引起腹腔內(nèi)大出血甚至休克。因此，術(shù)前很難確診，往往診斷為輸卵管妊娠或卵巢黃體破裂，術(shù)中須仔細(xì)檢查方能明確診斷。

3．2 子宮角妊娠 指胚囊植入子宮角部，向子宮腔內(nèi)生長，尚未達(dá)到間質(zhì)部，由于植入部位距子宮腔較近，常誤診為宮內(nèi)妊娠。本組4例中僅1例術(shù)前由陰道B超檢出，并在B超引導(dǎo)下成功行吸宮術(shù)。

3．3 腹腔妊娠 指位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)的妊娠，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。原發(fā)性腹腔妊娠少見，臨床上多為繼發(fā)性腹腔妊娠，是一種罕見而嚴(yán)重的異位妊娠。腹腔妊娠早期與輸卵管妊娠極相似，有下述病史者應(yīng)想到腹腔妊娠可能:①有多年不孕史;②患者年齡較大;③常伴有可疑輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂、藥物流產(chǎn)失敗、人工流產(chǎn)失敗等;④在妊娠早期有一般異位妊娠的癥狀但時(shí)間較長:⑤妊娠晚期可出現(xiàn)假臨產(chǎn)等癥狀。

3．4 輸卵管間質(zhì)部妊娠 指受精卵種植在輸卵管間質(zhì)部，由于該部管腔周圍肌層較厚、血運(yùn)豐富，妊娠時(shí)間較長，甚至可以到胎兒成形后破裂，其破裂如同子宮破裂，往往短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)失血性休克。因此對懷疑輸卵管間質(zhì)部妊娠者，結(jié)合B超檢查盡早做出診斷和治療。

3．5 子宮殘角妊娠 殘角子宮屬女性生殖器發(fā)育異常，是由于一側(cè)副中腎管發(fā)育正常，而另一側(cè)發(fā)育不全形成殘角子宮，其發(fā)生率約為1～2．5/萬。子宮殘角妊娠是指受精卵于殘角子宮內(nèi)著床并生長發(fā)育，其發(fā)病率為1～8/萬。其典型體征是在子宮一側(cè)可觸及圓形或橢圓形質(zhì)軟的包塊。由于殘角子宮肌層較厚，血管密度大，且與正常子宮相比，大多肌層又發(fā)育不全，故破裂較輸卵管妊娠要晚，多在妊娠16～20周，往往伴有嚴(yán)重的大出血［3］。本組2例子宮殘角妊娠，平均出血量為1600mL，可見出血量之大，所以早期診斷非常重要。殘角子宮妊娠一旦確診，或具備開腹探查指征時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)。為防以后由于精子或孕卵外游引起該側(cè)輸卵管妊娠，在行殘角子宮切除的同時(shí)，切除同側(cè)輸卵管。

3．6 宮頸妊娠 多見于經(jīng)產(chǎn)婦、反復(fù)行人流術(shù)及宮頸損傷者，主要表現(xiàn)為妊娠早期的無痛性不規(guī)則陰道流血。婦科檢查或刮宮可誘發(fā)宮頸大量出血，術(shù)前能確診者很少。若能早期發(fā)現(xiàn)宮頸特異改變，爭取早期診斷，可獲取保守治療機(jī)會(huì)。

3．7 子宮瘢痕妊娠 指孕卵種植于既往子宮切口瘢痕處。目前國內(nèi)報(bào)道不多，但隨著剖宮產(chǎn)率上升，可以預(yù)見該病發(fā)生率將隨著上升。該病主要表現(xiàn)為妊娠早期反復(fù)陰道流血及刮宮時(shí)難以控制的大出血，早期與早孕及先兆流產(chǎn)表現(xiàn)非常相似，醫(yī)師可能對該病認(rèn)識(shí)不足，極易誤診。相信隨著對該病的不斷認(rèn)識(shí)，陰式B超及其他診察手段的廣泛應(yīng)用，確診率也會(huì)隨著上升。

［1］ 王英軍．異位妊娠126例分析［J］．實(shí)用婦科雜志，2008，24(11):701

［2］ 豐有吉，沈 鏗．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．72

［3］ 王揖蓉．殘角子宮妊娠1例報(bào)告［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(5):394