岑延增 張嘉越 鄧超明 龐飛雄 何輝 羊濤 伊琪

【摘要】 目的：探討隱匿性乳腺癌的發(fā)病特點、診斷和治療方法。方法：對6例隱匿性乳腺癌的臨床資料進行回顧性分析。6例均以腋下腫塊為首發(fā)癥狀且均予手術治療，手術方式為乳腺癌改良根治術3例，1例行乳腺可疑病灶切除+同側(cè)腋淋巴結(jié)清掃術，2例單純行患側(cè)腋淋巴結(jié)清掃術，所有病例術后輔以放、化療。結(jié)果：6例獲隨訪0.5～8年，死亡2例。結(jié)論：對原因不明的腋下腫塊，應考慮到隱匿性乳腺癌的可能，同時應予切除并送檢病理確診。一經(jīng)確診，宜選擇乳腺癌改良根治術或單純行腋窩淋巴結(jié)清掃術，術后輔以放、化療；激素受體陽性者加內(nèi)分泌治療。

【關鍵詞】 隱匿性乳腺癌； 診斷； 治療

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.072

隱匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）的臨床表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床查體乳腺內(nèi)無病灶。影像學檢查乳腺內(nèi)無病灶的特殊類型乳腺癌[1]。本文報告本院2003年12月—2010年12月共收治的6例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2003年12月—2010年12月共收治6例隱匿性乳腺癌患者，均為女性，年齡35～67歲，中位年齡45歲。發(fā)病至就診時間0.5～1年，平均3個月，病灶分布：左側(cè)4例，右側(cè)2例。

1.2 病灶特征 6例均有腋下腫塊，腫塊直徑2.0～10 cm，2例合并疼痛，1例合并同側(cè)乳頭血性溢液，1例觸診同側(cè)乳腺外上象限稍增厚。

1.3 檢查 經(jīng)臨床診斷后，6例患者均行腋下腫塊切除術，術后行腫塊組織病理檢查，病理報告為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，同時做免疫組化，ER陽性3例，PR陽性2例，cer—B—2測定陽性3例，高度懷疑原發(fā)灶來源于乳腺，6例患者均常規(guī)進行乳腺鉬靶X線攝片和彩色多普勒超聲檢查，均未見異常。其中1例行乳腺MRI，發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳腺可疑病變，1例行PET—CT檢查，未發(fā)現(xiàn)乳腺及其他部位病變。同時，其他部位病變行胃、腸鏡、胸片、CT等檢查進行排除。

1.4 治療 6例患者腋窩腫大淋巴結(jié)經(jīng)病理學檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，來源于乳腺可能性大。入院后全面檢查，排除其他組織來源，3例患者行乳腺癌改良根治術，1例行乳腺可疑病灶切除+同側(cè)腋淋巴結(jié)清掃術，術后病理可疑病灶未發(fā)現(xiàn)癌細胞，2例單純行患側(cè)腋淋巴結(jié)清掃術。6例患者術后均予輔助化、放療，ER或PR陽性者加內(nèi)分泌治療（口服三苯氧胺）。放療方法：加速器治療。放療范圍：患側(cè)乳腺區(qū)和鎖骨上區(qū)?？倓┝浚?0～50 Gy。其中3例化療采用CEF（環(huán)磷酰胺、表阿霉素和氟尿嘧啶）方案，3例采用TE（紫杉醇、表阿霉素）方案。

2 結(jié)果

本組6例均進行隨訪，隨訪時間6個月～8年。死亡2例，分別于術后第6個月、31個月時死于肺、肝臟、皮膚等處轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 OBC診斷 由于體檢及B超、鉬鈀等影像學檢查均不能發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)病灶，診斷依據(jù)主要是病理結(jié)果，病理提示腋窩腫塊為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，臨床排除其他部位腺癌轉(zhuǎn)移。乳腺鉬靶及超聲檢查方便、經(jīng)濟，準確性較高，是乳腺癌的常規(guī)檢查手段，兩者互為補充，可進一步提高乳腺癌檢出率[2]。本組6例乳腺鉬靶及超聲均未檢出原發(fā)灶。MRI強化掃描對乳腺癌具有高度靈敏性， Morris等[3]總結(jié)12例OBC患者的增強MRI檢查結(jié)果，10例患者發(fā)現(xiàn)可疑病灶，經(jīng)病理證實其中9例為原發(fā)灶（75%）。本組3例行乳腺MRI檢查，1例提示同側(cè)乳腺外上象限可疑病灶，但手術局部切除未找到癌細胞。全身PET—CT有助于發(fā)現(xiàn)其他部位的腫瘤，但價格昂貴。本病診斷主要依據(jù)腋窩腫塊病理和免疫組化檢查，顯示了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)移癌組織學結(jié)構(gòu)的可能來源。在乳腺癌的診斷和治療方案中，ER、PR的測定對其選擇有一定的幫助，但兩者陰性并不能排除隱匿性乳腺癌的可能。腋窩腫塊標本常規(guī)作抗人乳腺癌單克隆抗體M4G3免疫組化檢查，乳腺標本應行連續(xù)大切片檢查有助本病診斷。

3.2 治療隱匿性乳腺癌的治療尚存爭論 有學者主張行同側(cè)乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術，理由為：（1）目前影像學診斷對隱匿性乳腺癌原發(fā)病灶識別率較低；（2）傳統(tǒng)根治術較保乳手術能降低局部復發(fā)率已成共識，可提高患者的無病生存率。（3）同時可以通過術后病理學檢查發(fā)現(xiàn)在乳腺內(nèi)隱匿病灶。Patel等[4]報道術后病理原發(fā)灶的檢出率為45%～80%。近年來，對乳腺癌保乳手術逐漸認可，OBC的治療方式選擇也有了變化。一些學者認為在無明顯乳腺原發(fā)灶而有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌，且乳腺相關檢查陰性的患者，治療方法為：行腋窩淋巴結(jié)清掃術，術后輔以全乳放療或內(nèi)分泌治療等，并堅持隨訪，一旦乳腺出現(xiàn)病灶，再行保乳手術或乳房切除術。Merson等[5]對OBC患者乳房切除、放療和保留乳房術式的價值進行研究，認為改良根治組、放療組及局部未處理組三組生存率的比較差異無統(tǒng)計學意義。胡薇等[6]報道7例隱匿性乳腺癌僅行腋窩淋巴結(jié)清掃及化療，5年生存率為100%，認為僅行腋窩淋巴結(jié)清掃的保全乳房的治療可能是OBC外科治療的有效方法之一。本次病例報告經(jīng)驗是：（1）對于OBC的患者，先行常規(guī)乳腺MRI檢查，若經(jīng)病理證實原發(fā)癌灶者，進行非OBC的治療模式選擇保留乳房或乳房切除術治療。（2）對于應用現(xiàn)有現(xiàn)代乳腺檢查技術檢查后，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌原發(fā)癌灶者，則單純采用腋窩淋巴結(jié)清掃術，術后輔以化療及全乳放射治療的治療方法。（3）對于腋窩轉(zhuǎn)移灶較大，特別是已出現(xiàn)鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應行傳統(tǒng)根治術或改良根治術。本組1例行腋淋巴結(jié)清掃，術后病理提示鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術后放、化療，術后半年出現(xiàn)同側(cè)乳腺皮膚廣泛轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移并死亡。另1例死亡病例為腋窩轉(zhuǎn)移灶直徑達10 cm，行改良根治術，術后31個月死于肝肺廣泛轉(zhuǎn)移。OBC術后的輔助治療與發(fā)灶存在的乳腺癌相同。

3.3 預后 隱匿性乳腺癌并不比同期別的乳腺癌的預后較差，其生存曲線隨陽性淋巴結(jié)數(shù)目增加而下降。影響OBC預后的因素有：原發(fā)癌的病理類型、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少、發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診時間的間隔短等?，F(xiàn)有報道認為：OBC預后與轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)的大小、是否發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌灶及原發(fā)灶的大小無關[7]。

參考文獻

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（收稿日期：2012—06—25） （本文編輯：陳丹云）