李小娟，張群智

（1.大理學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

近年來，隨著醫(yī)院感染爆發(fā)和臨床抗生素應(yīng)用，細(xì)菌耐藥呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)已經(jīng)發(fā)展為嚴(yán)重影響全球人類健康的公共衛(wèi)生問題〔1〕。其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌都是主要的醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌，對(duì)上述細(xì)菌藥敏試驗(yàn)回顧分析可明確和預(yù)測(cè)其臨床分布和耐藥以及耐藥趨勢(shì)，為臨床合理選擇抗生素，降低多重耐藥菌株出現(xiàn)。為此，本研究對(duì)2011年大理學(xué)院附屬醫(yī)院臨床送檢標(biāo)本、培養(yǎng)、鑒定出的上述4種細(xì)菌進(jìn)行分析，明確其感染現(xiàn)狀和耐藥趨勢(shì)，為臨床抗感染治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1標(biāo)本收集收集2011年1月至12月由大理學(xué)院附屬醫(yī)院各科室送檢的口痰、中段尿、分泌物、腹水、靜脈血、穿刺液、膽汁、骨髓、腦脊液、膿液、深靜脈管、胸水、咽拭子、引流液等樣本。同一患者重復(fù)菌株只采集1次樣本。

1.2細(xì)菌分離和培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）〔2〕進(jìn)行樣本采集、送檢、預(yù)處理以及培養(yǎng)基選擇質(zhì)量控制并進(jìn)行常規(guī)分離培養(yǎng)。

1.3菌株鑒定和藥敏分析采用VITET-2Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀，藥敏試驗(yàn)選用K-B法和病歷回顧性分析。藥敏分析結(jié)果判定以美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2011版為標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.4質(zhì)控菌株大腸埃希ATCC25922、銅綠假單胞桿菌ATCC27853購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS11.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1標(biāo)本類型分布2011年全年從臨床送檢所有樣本中分離出361株大腸桿菌，139株肺炎克雷伯菌，135株鮑曼不動(dòng)桿菌，194株銅綠假單胞桿菌，其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌在口痰中的檢測(cè)率分別高達(dá)75.54%、82.96%、93.30%。而大腸埃希菌主要在口痰、中段尿以及分泌物中檢出的，比率分別為41%、29.92%、12.74%。見表1。

表1 2011年分離出的4種革蘭陰性桿菌的標(biāo)本類型分布

2.2臨床科室細(xì)菌檢出率分布4種革蘭陰性桿菌在ICU中的檢出率最高，其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌在ICU的檢出率分別高達(dá)為61.87%、67.41%、74.23%。而大腸埃希菌檢出主要分布在ICU、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、腎內(nèi)科等。見表2。

2.3耐藥性分析4種革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林和哌拉西林耐藥率都超過75%，對(duì)環(huán)丙沙星和加替沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率也超過20%，對(duì)阿莫西林/棒酸、慶大霉素、頭孢類抗生素以及氨曲南的耐藥率分別超過70%、55%、50%、13%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南以及頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦相對(duì)敏感，而銅綠假單胞菌只對(duì)阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟敏感。見表3。

3 討論

表2 4種革蘭陰性桿菌的臨床分布構(gòu)成比

表3 4種革蘭陰性桿菌對(duì)耐藥菌株和耐藥比率

大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌以及銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的常見病原菌和重要的機(jī)會(huì)致病菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌以及銅綠假單胞菌可產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥，而且有報(bào)道對(duì)碳青霉烯素類和1至3代頭孢菌素以及單環(huán)酰胺類表現(xiàn)為耐藥〔4〕。鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率逐年上升，并表現(xiàn)為同時(shí)對(duì)3種以上抗菌藥物多重耐藥〔5〕。

本研究中大腸埃希菌檢出率最高為361株，肺炎克雷伯菌139株、銅綠假單胞菌194株，鮑曼不動(dòng)桿菌135株。與2008年和2009年本院研究數(shù)據(jù)〔6-7〕相比，感染率均明顯提高。其中大腸埃希菌是醫(yī)院感染的最主要的致病感染菌，在所有臨床科室和臨床各類送檢標(biāo)本中均有檢出，其中口痰（41%）、中段尿（29.92%）、分泌物（12.74%）、膿液（4.99%）、腹水（3.6%）以及靜脈血（3.05%）等標(biāo)本中檢出率較高。肺炎克雷伯桿菌在口痰（75.75%），分泌物（7.19%），中段尿（5.04%）中檢出率較高。鮑曼不動(dòng)桿菌主要在口痰（82.96%），分泌物（14.81%）檢出，與樊笑梅等〔8〕報(bào)道一致。銅綠假單胞菌在口痰中檢出率高達(dá)93.30%。上述結(jié)果表明4種菌是呼吸道和泌尿生殖道感染的最主要病原體，而大腸埃希菌還是引起燒傷、腹腔感染以及菌血癥的主要細(xì)菌感染菌。由于ICU和呼吸內(nèi)科患者都是病危和老年患者，基礎(chǔ)疾病多，自身免疫力低下并大量使用抗生素，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌在ICU和呼吸內(nèi)科的檢出率分別高達(dá)29.08%和13.30%、61.87%和10.79%、67.41%和9.63%、74.23%和12.89%，上述數(shù)據(jù)與梁文杰等〔9〕報(bào)道一致充分說明細(xì)菌耐藥與大量使用抗生素密切相關(guān)。因使用尿道插管、消毒不完全手術(shù)器械，大腸埃希菌在腎內(nèi)和泌尿外科的總檢出率超過23%，肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌分別也是普外科（5.75%）和骨科（11.11%）的主要感染菌。

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞桿菌均可表達(dá)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），進(jìn)一步藥敏分析表明上述菌對(duì)青霉素類藥物阿莫西林/棒酸、氨芐西林和哌拉西林，頭孢類頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟分別超過71%、89%、78%、80%、66%、69%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)上述兩種抗生素的耐藥性也分別超過80%和90%，而4種菌對(duì)復(fù)方磺胺甲 唑和慶大霉素的耐藥率分別都超過79%和57%，可知上述細(xì)菌菌株不僅攜帶編碼ESBLs質(zhì)粒，而且同時(shí)攜帶氨基糖苷類和磺胺類抗菌藥物的耐藥基因，從而表現(xiàn)為多重耐藥菌株〔10〕，因拓?fù)洚悩?gòu)酶IIgyra或IV的partC突變〔11〕導(dǎo)致大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)左旋氧氟沙星的耐藥率均超過65%，同時(shí)大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星、加替沙星、頭孢吡肟、頭孢唑啉的耐藥率同時(shí)也超過50%，只對(duì)氨基糖苷類阿米卡星、碳青霉烯類亞胺培南和美羅培南、3代頭孢藥物頭孢哌酮/舒巴坦等藥物敏感，與2008和2009年本院耐藥報(bào)道相一致〔6-7〕。肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢唑啉的耐藥率也高于58%。對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉素系類美羅培南和亞胺培南敏感，與2008年報(bào)道一致〔6〕。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、加替沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶的耐藥率也都超過70%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、加替沙星、美羅培南的耐藥率都超過60%，而銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)44.33%，可能與臨床過度使用此類抗生素相關(guān)，對(duì)頭孢類頭孢他啶和頭孢吡肟、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南、氨基糖苷類阿米卡星敏感。

上述分析表明4種革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是大理學(xué)院附屬醫(yī)院感染的主要致病菌，耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，呈現(xiàn)1種菌對(duì)多種抗生素耐藥現(xiàn)象，并可能導(dǎo)致泛耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)〔11-12〕，將給臨床抗生素治療帶來更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)全院的細(xì)菌監(jiān)測(cè)以及器械和衛(wèi)生用品以及醫(yī)務(wù)人員的消毒工作和無菌操作意識(shí)，避免交叉感染。臨床應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性的選擇合適抗生素，降低抗生素物選擇壓力的發(fā)生，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)ESBLs〔7〕，盡量降低細(xì)菌耐藥率，避免多重耐藥菌的傳播擴(kuò)散。

〔1〕黃娥，范文，段六生.荊州市醫(yī)院感染大腸埃希菌的耐藥性分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（2）：369-370.

〔2〕中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，〔M〕.3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：736-753.

〔3〕Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing，Twenty-first Informational Supplement〔S〕.2011，M100-S21.

〔4〕呂媛，李耘，崔蘭卿.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（24）：5138-5143.

〔5〕Gootz TD，Marra A.Acinetobacter baumannii：an emerging multidrug threat〔J〕.Expert Rev Anti Infect Ther，2008，6（3）：309-325.

〔6〕周東輝，張群智.2008年大理學(xué)院附屬醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)〔J〕.大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，12（8）：65-68.

〔7〕趙衛(wèi)東，張群智.2009年附屬醫(yī)院產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌耐藥性監(jiān)測(cè)〔J〕.大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9（8）：58-60.

〔8〕樊笑梅，周明書，高東田.綜合性醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析〔J〕.中國病原生物學(xué)雜志，2011，6（11）：839-841.

〔9〕梁文杰，王博，張征，等.老年下呼吸道感染患者的病原菌分布與耐藥性分析〔J〕.中國病原生物學(xué)雜志，2012，7（2）：839-841.147-151.

〔10〕汪復(fù).多重耐藥銅綠假單胞桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌嚴(yán)重感染的防治策略〔J〕.中國感染與化療雜志，2007，7（3）：230-232.

〔11〕Bush K.Alarming b-lactamase-mediated resistance in multidrug-resistant Enterobacteriaceae〔J〕.Curr opionion Microb，2010，13（5）：558-564.

〔12〕管海寧，張群智.產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌臨床檢出率及耐藥性分析〔J〕.中國病原生物學(xué)雜志，2012，7（4）：299-301.