張清琴 岳軍艷 寇小格 崔艷慧 李小瑞

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 衛(wèi)輝 453100)

大約70%的癌癥死亡患者發(fā)生于65歲以上年齡段，接受腫瘤治療的老年患者比例持續(xù)增加，至2030年死于癌癥的老年患者數(shù)量將翻倍〔1〕，大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移患者僅接受全腦放療，但是關(guān)于全腦放療的理想劑量分割方式仍有爭議。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為2 w內(nèi)給予10×3 Gy照射是標(biāo)準(zhǔn)的劑量分割方式〔2〕，具有腦轉(zhuǎn)移的大多數(shù)患者生存預(yù)后極差，未經(jīng)治療的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅1個月，尤其這部分中位生存期較短的患者應(yīng)該能夠從短程放療中獲益。比較短程放療如1×10 Gy、2×6 Gy、5×4 Gy與標(biāo)準(zhǔn)放療10×3 Gy的總生存期的多數(shù)研究證明短程放療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)放療方案，但兩者無顯著差異〔3〕。僅一個研究比較了5×4 Gy與10×3 Gy的局控率〔2〕，尚無老年患者短程放療與標(biāo)準(zhǔn)放療的對比研究。本文擬比較短程放療及標(biāo)準(zhǔn)放療對老年腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存期的影響，以為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 2007年8月至2010年8月，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者60例。采用前瞻性隨機(jī)分為短程全腦放療組和標(biāo)準(zhǔn)放療組。入選標(biāo)準(zhǔn)符合:①經(jīng)頭顱MRI證實(shí)的腦轉(zhuǎn)移瘤。②有病理確診的原發(fā)瘤。③未曾行過腦部放療。兩組患者臨床資料如年齡、性別、KPS評分、原發(fā)腫瘤、腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)、是否有顱外轉(zhuǎn)移灶、血清清蛋白含量及腫瘤確診至全腦放療(WBRT)時間間隔等具有可比性。見表1。

1.2 治療方法及觀察指標(biāo) 采用前瞻性隨機(jī)分為短程全腦放療組30例，給予5×4 Gy短程全腦放療，1 w內(nèi)完成;標(biāo)準(zhǔn)放療組30例給予10×3 Gy標(biāo)準(zhǔn)放療，2 w內(nèi)完成。放療期間均接受甘露醇、地塞米松等脫水對癥治療。按放療結(jié)束之日起計中位生存期及1年生存期，并且評估潛在的預(yù)后因素。

1.3 隨訪 入組患者出院時，建立其住院信息電子檔案，包括姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話、住院治療結(jié)果、出院診斷。出院后2～4 w內(nèi)隨訪1次，此后每2個月至少隨訪1次，了解患者出院后治療效果、病情變化和生存情況等。隨訪截止時間為2011年9月，無失訪患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件，采用Cox回歸模型，通過單因素及多因素分析明確每個預(yù)后因素與生存期的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組遠(yuǎn)期療效比較 短程全腦放療組及標(biāo)準(zhǔn)放療組中位生存時間分別為2.8和2.5個月，1年生存率分別為 16.7%(5/30)及13.3%(4/30)。短程全腦放療組療效略高于標(biāo)準(zhǔn)放療組，但無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 預(yù)后因素單因素分析 KPS評分、腦轉(zhuǎn)移的數(shù)目、原發(fā)灶腫瘤、顱外轉(zhuǎn)移、血清清蛋白與老年腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后有關(guān)，而全腦短程放療、年齡、性別及腫瘤確診到WBRT時間間隔與其預(yù)后無關(guān)(表1)。

表1 腦轉(zhuǎn)移老年患者預(yù)后因素的單因素分析結(jié)果

2.3 預(yù)后因素多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量引入Cox模型進(jìn)行多因素回歸分析顯示，KPS評分＜70分、腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥4個、原發(fā)灶腫瘤(肺癌)及低白蛋白血癥是老年腦轉(zhuǎn)移瘤患者的獨(dú)立不良預(yù)后因素，而有顱外轉(zhuǎn)移灶與老年腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后無關(guān)(表2)。

表2 腦轉(zhuǎn)移老年患者預(yù)后影響因素多因素分析

3 討論

老年腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后極差，中位生存僅2.5個月，短程全腦放療僅是其接受治療的一部分，然而，如果總生存與局控率相似，短程全腦放療不失為一種選擇。一種可能是通過給予更高的放療總量達(dá)到更好的治療效果，而輻射生物效應(yīng)表中等效生物劑量(EQD2)既考慮輻射總劑量，又考慮每部分劑量，而EQD2殺死腫瘤細(xì)胞的劑量是23.3 Gy(5×4 Gy)和32.5 Gy(10 ×3 Gy)、40 Gy(20 ×2 Gy)〔1〕，因此，根據(jù) EQD2，一般認(rèn)為長程WBRT預(yù)期治療效果優(yōu)于短程WBRT。研究表明5×4 Gy和10×3 Gy的放療相比無論在總生存率還是在局控方面均未顯示明顯差異，總生存率單因素分析中，全部因素中似乎短程更有意義〔3〕，然而，多因素分析中，差異不太顯著，Chatani等〔4，5〕觀察到10 ×3 Gy放療的1 年生存率是6%，5 ×4 Gy放療的1年生存率是4%(P=0.94)。國外對442例不分年齡超過3個腦轉(zhuǎn)移患者的研究中，總生存率與局控率無明顯差異〔5〕。本研究結(jié)果提示短程和常規(guī)放療相似，所以短程全腦放療似乎更適合老年患者。

影響預(yù)后因素能夠幫助鑒別病人是否從更加積極的治療中得到好處。本研究結(jié)果與國外相關(guān)報道〔6〕類似。但是本研究中低白蛋白血癥是老年腦轉(zhuǎn)移瘤患者的一個獨(dú)立不良預(yù)后因素，低白蛋白血癥預(yù)示著營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能和蛋白消耗，并且低白蛋白血癥與全身性炎性反應(yīng)有關(guān)，不斷增強(qiáng)的炎癥樣反應(yīng)可導(dǎo)致身體重要蛋白不斷丟失，患者出現(xiàn)惡病質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致晚期腫瘤患者死亡〔7〕。所以低蛋白會影響患者生存。

綜上，老年腦轉(zhuǎn)移患者放療病人中，短程WBRT(5 d，5×4 Gy)與長程高劑量的放療生存率相似。因此，對大部分這組病人來說，5×4 Gy的短程放療更易被接受，既節(jié)約治療時間，又節(jié)省治療費(fèi)用。但本研究樣本量較小，結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗證。

1 Hayman JA，Langa KM，Kabeto MU，et al.Estimating the cost of informal caregiving for elderly patients with cancer〔J〕.J Clin Oncol，2001;19:3219-25.

2 Joiner MC，Van der Kogel AJ.The linear quadratic approach to fraction and calculation of isoeffect relationships in steel GG〔M〕.New York:Oxford，2004:114-20.

3 王遠(yuǎn)馳，王洪源.短程全腦放療在非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移病人中的療效觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2008;13(4):415-7.

4 Chatani M，Matayoshi Y，Masaki N，et al.Radiation therapy for brain metastases from lung carcinoma.Prospective randomized trial according to the level of lactate dehydrogenase〔J〕.Strahlenther Onkol，1994;170:155-61.

5 Rades D，Kieckebusch S，Lohynska R，et al.Reduction of the overall treatment time in patients irradiated for more than three brain metastases〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2007;69:1509-13.

6 Dirk Rades，Jasmin NE，Theo Veninga，et al.Shorter-course whole-brain radiotherapy for brain metastasis in elderly patients〔J〕.Int J Radiation Oncology Biol Phys，2011;81(4):e469-73.

7 Al-Shaiba R，McMillan DC，Angerson WJ，et al.The relationship between hypoalbuminaemia，tumour volume and the systemic inflammatory response in patients with colorectal liver metastases〔J〕.Br JCancer，2004;91:205-7.